张帅，李华刚，周玉朱

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

血栓性浅静脉炎（superficial vein thrombosis，SVT）是发于浅静脉系统内的血栓形成、并伴有急性化脓性炎症反应的病变，常多发于下肢大、小隐静脉、头静脉及贵要静脉等[1]；临床表现多以肢体浅静脉局部呈条索状硬结突起、皮肤色赤、形如蚯蚓、疼痛等为特征，以四肢及胸腹壁多见。SVT是一种良性、自限性疾病，但如不采取积极有效的治疗，病情进展不但会影响患者生活质量甚至发生危及患者生命安全的严重并发症；有文献报道，血栓性浅静脉炎的病例中，约11%的患者发生血栓蔓延导致深静脉血栓形成，严重情况发生致死性肺栓塞[2]。近些年来，中医在对于血栓性浅静脉炎的病因分析、诊断、治疗、降低复发率等多方面有较大发展与进步。本研究以观察国家级名老中医周玉朱教授的经验方丹参化瘀汤治疗瘀血阻络证下肢血栓性浅静脉炎的临床疗效，为中医治疗血栓性浅静脉炎提供理论依据，发扬传统医学的临床价值。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准

1.1.1 疾病诊断标准[3-4]①近期有静脉输液史、静脉损伤病史，或有静脉曲张病史。②沿肢体浅静脉走向，局部出现条索状硬结突起、皮肤色赤、形如蚯蚓、疼痛等为特征。③实验室指标提示白细胞轻度升高或伴有低热症状。④多普勒超声显示浅静脉血栓。

1.1.2 中医证候诊断标准[3，5]瘀血阻络型：患处局部有条索状或结节状肿硬，伴有皮肤有色素沉着，疼痛感为针刺样；舌质暗红，或有瘀斑、瘀点，脉沉细涩（参照文献并结合国家级名老中医周玉珠教授临床经验）。

1.2 纳入标准 ①符合下肢血栓性浅静脉炎，辨证为瘀血阻络证的患者，并符合上文中医、西医诊断及辨证标准；②患者无抗凝禁忌证，近期无明显出血性疾病病史；③年龄18～80岁，预期生存期＞1年；④为下肢患病；⑤患者签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.3 排除标准 ①合并严重肾功能不全[Ccr＜30mL/min]、肝功能不全（child分级为B或C级）、心功能不全（NYHA分级为III或IV级）、活动性出血疾病以及其他恶性疾病等；②其他如化疗、肿瘤、开放性外伤、血栓闭塞性脉管炎等引起的下肢血栓性浅静脉炎患者；③妊娠期或哺乳期患者；④有外伤或对治疗药物过敏者；⑤依从性差，不遵循医嘱执行。

2 一般资料

所有患者均来自于2018年10月-2020年2月安徽中医药大学第一附属医院血管乳腺外科门诊及病房的病人中患有下肢血栓性浅静脉炎，中医辨证为瘀血阻络证的患者共计60名，按照随机数字表法分为治疗组、对照组各30例。治疗组中男15例，女15例，年龄20～80岁，平均（49.23±11.53）岁；对照组中男18例，女12例，年龄20-80岁，平均（44.10±10.63）岁。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 治疗方法

2组患者的基础治疗以及日常护理要求一致。基础治疗均采用循环减压弹力袜，建议日常工作时均应穿戴。日常护理要求避免长期久站久坐，平日休息时抬高患肢，禁食辛辣刺激食物，戒烟限酒。对照组治疗药物为阿司匹林肠溶片（Bay S.p.A，批号J20080078，100mg/片），口服，100mg/次，1次 /d，疗程为 4周；治疗组治疗药物：在对照组基础上加服本院制剂室生产的丹参化瘀汤，药用：丹参、赤芍各20g，川芎10g；三棱、莪术、乌药、生山楂、皂角刺各15g。水煎服，每日2次，早、晚分服。（药物来源安徽中医药大学第一附属医院中药房制剂室）。2组治疗时间均为4周，观察对比治疗前后症状体征评分及实验室指标变化。

4 观察指标

4.1 临床症状体征评分 参考《实用周围血管疾病》、《中药新药临床研究指导原则》以及相关文献对于临床症状体征评分相关标准[7，8，9]，对患肢皮肤红肿、疼痛、色素沉着、条索状硬结等四方面症状及体征进行评分，按轻重程度分为 0-3级，分别计 0、1、2、3分（以0分表示无症状，以1分表示症状轻微，以2分表示症状较重，以3分表示症状严重。对于患者评价由同一位医师负责，尽量降低主观意识上的误差。）。

4.2 实验室相关指标 分别于治疗前后采集2组患者的清晨空腹静脉血，检测并记录炎症指标（白细胞总数、红细胞沉降率），凝血功能指标（PT、TT、APTT、FBG、D-二聚体）

5 疗效评价标准

参考《周围血管疾病中西医诊疗学》、《中医病证诊断疗效标准》相关评价标准，并结合临床工作中实际情况，建立以下评价标准，痊愈：临床症状体征完全好转（无肿痛，无色素沉着，条索状物消失），血液相关实验指标正常；显效：临床症状体征部分好转（无肿痛，无色素沉着或肿痛及色素沉着明显改善，条索状物未完全吸收），血液相关实验指标部分恢复正常；有效：临床症状体征稍好转（肿痛有减轻，色素沉着变浅，条索状物部分吸收），血液相关实验指标改变不明显；无效：以上症状、体征及血液相关实验指标基本无改变[3，6]。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

6 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件，根据观察指标和数据的不同，等级资料采取采取秩和检验，计数资料均采取秩和检验，计量资料结果采用均数±标准差（）表示，组间均数比较检验方式为两独立样本t检验，治疗前后比较采取配对t检验。P＜0.05为具有显著性差异，有统计学意义。

结 果

1 2组患者临床疗效比较

经4周治疗后，治疗组有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表 1。

表1 2组患者临床疗效比较

2 2组患者治疗前后症状、体征评分比较

治疗前2组症状、体征评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比较性。4周治疗后，2组红肿、疼痛、色素沉着和条索状物硬结的症状评分均降低，并且治疗后的治疗组的红肿、疼痛、色素沉着和条索状物硬结等症状、体征评分降低程度优于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后临床症状体征评分比较 （）

表2 2组患者治疗前后临床症状体征评分比较 （）

注：2组治疗前后组内比较，P＜0.05；治疗后，治疗组与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数 时间 红肿 疼痛 色素沉着 条索硬结治疗组 30 治疗前 2.10±0.661.93±0.521.83±0.752.13±0.57治疗后 0.70±0.700.57±0.500.73±0.520.56±0.68对照组 30 治疗前 2.20±0.662.10±0.401.87±0.782.10±0.61治疗后 1.70±0.471.76±0.571.47±0.731.43±0.50

3 2组患者治疗前后实验室相关指标比较

治疗前2组各项炎症指标、凝血功能指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4周后，2组白细胞总数、红细胞沉降率、FBG、D-二聚体水平均明显降低，并且治疗组降低程度明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），2组治疗前后PT、TT、APTT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后实验室指标比较（）

表3 2组患者治疗前后实验室指标比较（）

注：2组治疗前后组内比较，P＜0.05；治疗后，治疗组与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数 时间 红细胞沉率/mm·h-1白细胞计数/×109·L-1治疗组 30 治疗前 24.61±4.80 11.65±1.79治疗后 19.04±2.43 8.29±0.71对照组 30 治疗前 25.09±7.04 12.59±1.60治疗后 22.52±3.69 10.52±1.40

讨 论

现代医学认为，血栓性浅静脉炎是由于肢体活动减少及受限，导致血流缓慢而不畅，或因临床操作（置管、输液、静脉穿刺、手术）引起血管壁受损导致疾病发生[10]；在本疾病发展过程中，血栓形成的原因符合Virchow学说，为血管壁受损、血液淤滞、高凝血状态，三种因素通常同时存在且相互作用。目前血栓性浅静脉炎多见于下肢静脉曲张患者，当患者出现下肢静脉瓣膜关闭不全、血管功能异常以及血管壁组织损伤等血管结构和功能发生变化后，可引起下肢静脉高压、血液运行缓慢从而引起血液回流障碍，造成局部血流运动学以及血细胞分布异常，继而血液淤积则使下肢浅静脉发生血栓的风险阈值降低，并且体内各种激活的有害细胞因子会造成血管内皮损伤、血小板激活导致血小板黏附聚集，形成血栓，导致疾病发生。本次临床研究纳入患者多为下肢静脉曲张伴血栓性浅静脉炎，临床常规治疗为予以抗炎、止痛、抗凝、改善循环等对症处理。

血栓性浅静脉炎在我国古代典籍中亦有诸多记载包括《肘后备急方》曰：“恶脉病，身中忽有赤络脉起如蚓状。”《医宗金鉴·外科心法要诀》称此病为黄鳅痈，谓：“此证生在小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝、脾二经湿热凝结而成。”我国目前祖国医学发展正处于百家争鸣，百花齐放蓬勃发展阶段，对于血栓性浅静脉炎诸多专家根据临床表现及病因病机，辨证论治均取得不错疗效。杜伟鹏等[11]将该病分为3期，分别为急性期、慢性期以及稳定期，不同时期对应不同证型，急性期为湿热阻络证，慢性期为气虚湿热证，稳定期为气血亏虚证，证型确定继而辨证论治方，取得更好的临床疗效。朱时祥等[12]认为血栓性浅静脉炎病因以“瘀”为主，可分为血热瘀阻、阴虚瘀阻、湿热瘀阻、湿热蕴毒和气血两虚等五种证型，继而辨证施治。综合诸多专家经验及相应文献记载，对于急性血栓性浅静脉炎是由于湿热外邪侵浸，以致湿热气血瘀凝、脉络阻滞不通而形成的，而对于慢性期血栓性浅静脉炎为瘀血阻络，血脉不通，不通则痛[13]。目前对于血栓性浅静脉炎辩证及分型多种多样，但总和“瘀”有千丝万缕联系。观察丹参化瘀汤药物组成，方中丹参以活血祛瘀，通络止痛，凉血消痈为主要功效，有诸多文献报道，丹参中化学成分主要分为两类：一类是以丹参酮型二萜为主的二萜类脂溶性成分，另一类是以酚酸为主的水溶性成分，其具有抗血栓形成、抗凝及改善循环等作用已在临床得到证实，并且丹参可以促进Nrf2/ARE的表达，从而抑制大隐静脉曲张发展，对于下肢静脉曲张具有治疗作用[14-16]。赤芍具有清热凉血，散瘀止痛，赤芍的主要成分为芍药苷、芍药醇、有机酸、挥发油及糖类等，其药理作用广泛，在抗炎、抗血小板、抗血管内膜增生、抗肿瘤、保护心血管系统等多方面方面具有重要的应用价值[17-18]；有文献指出，芍药苷可通过降低全血黏度和调节ET-1、NO的平衡来改善急性血瘀证的瘀血状态[19]。川芎具有活血行气止痛之效，川芎性味辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶，又入血分，下行可达血海，适宜瘀血阻滞引起各种病症。现代药学研究，川芎具有极强抗凝作用，并且普遍应用于临床治疗过程中[20]。三棱为血中气药，善行气中之滞；莪术为气中血药，善破血中之结；二者于临床上常等份配伍，相须为用，行气活血，散瘀消癥。三棱主要药物成分为三棱总黄酮，大量基础实验证实三棱总黄酮具有理想的抗栓作用，同时亦有抗肿瘤、消炎镇痛效应；莪术油是莪术发挥药效物质基础，它具有预防血栓、消炎、镇痛、抑制肝纤维化以及抗肿瘤等多重作用[21-22]。乌药方中发挥温中行气止痛，其化学成分主要有挥发油、异喹啉类生物碱及呋喃倍半萜、黄酮类等作用于相应靶点，达到抗炎、镇痛、抗风湿、抗氧化、抗肿瘤、抗菌、抗疲劳、保护肝脏、保护心血管、调节胃肠运动等多种药理作用[23]。山楂具有散食积，散瘀血、杀虫功效，方中以化瘀为主，山楂对于血管方面具有降血脂调整血脂水平，达到提高抗氧化作用以及增强内皮功能，并且丹参和山楂有效成分的作用机制与多通路有关，可参与炎症反应生物途径发挥作用[14，24]。皂角刺其有效成分为黄酮、酚类、三萜等，药学研究提示其有效成分具有抗炎、抗凝、抗肿瘤、抗肝纤维化等多种药理作用[25]。结合以上文献综合分析，方中诸药现代药理学作用多以抗炎、抗凝、改善循环等为主，本次临床试验以更为客观具体的实验指标体现丹参化瘀汤针对于血栓性浅静脉炎临床疗效，把中医的宏观辩证思想与西医的微观辩证理论完美的契合，更为全面的指导临床工作，提升中医治疗水平。

本次研究结果显示，治疗后治疗组皮肤红肿、疼痛、色素沉着、条索状硬结等临床症状及体征评分、炎症指标（白细胞总数、红细胞沉降率）以及凝血功能指标中FBG、D-二聚体水平等降低程度明显优于对照组，治疗总有效率方面治疗组明显高于对照组。实验指标各方面提示，丹参化瘀汤在治疗瘀血阻络证下肢血栓性浅静脉炎具有极佳疗效，并且在对于抑制血栓形成和发展、抗炎以及改善循环等方面颇有成效，值得进一步深入研究。