杨子玉，万迁迁，张志文，郭晨旭，时良慧，万旭英

中国人民解放军海军军医大学第三附属医院 上海 201805

肝 内 胆 管 癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是胆管癌的一种，其在原发性肝癌中的发病率仅次于肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），约占10－15%[1-2]，且在全世界范围内呈上升趋势[3]。根治性切除是原发性胆管癌彻底治愈的唯一方法[4]，但只有20%～30%的患者有此机会[5]。由于缺乏有效的早期筛查，大部分患者发病时已处于中晚期，失去了手术切除的机会。对于晚期的肝内胆管癌患者怎样能够控制病情，延长生存期，减少痛苦是目前亟待解决的问题。我科在临床中应用泻肝散结方治疗晚期肝内胆管癌，取得了一定疗效，现报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 经影像学及病理组织学确诊肝内胆管细胞癌。

1.2 纳入标准 ①经病理学确诊为胆管细胞癌。②不愿或不能耐受化疗、介入及手术等治疗的晚期患者。③Karnofsky功能状态评分（KPS）评分≥60分。④年龄18～72岁；⑤预计生存期＞3个月；⑥患者依从性好，愿意接受本方案治疗。

1.3 排除标准 ①伴有明显的心脏、肺、脑、肾功能障碍，有可能影响治疗效果者；②伴有其它恶性肿瘤的患者；③妊娠期及哺乳期妇女、过敏体质或已知对本方案有不良反应或禁忌症者；④伴有可能影响本方案治疗的其它疾病者。

2 一般资料

该研究共纳入2018年1月—2019年3月在我院住院及门诊就诊的中晚期肝内胆管癌患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例。随访时间为1年，期间发生死亡者结束随访。治疗组男21例，女9例，年龄分布为42～72岁，中位年龄58岁，Ⅲa期7例，Ⅲb期16例，IV期7例，Child-pugh分级：A级16例，B级14例，合并阻塞性黄疸12例；合并病毒性肝炎18例。对照组男19例，女11例，年龄分布为45～73岁，中位年龄57岁。Ⅲa期6例，Ⅲb期15例，IV期9例，Child-pugh分级：A级17例，B级13例，合并阻塞性黄疸9例；合并病毒性肝炎21例。两组患者在性别、年龄、分期以及Child-pugh分级等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

3 治疗方法

表1 基本信息

3.1 对照组 采用最佳对症支持治疗，包括护肝、营养等；合并病毒性肝炎者继续抗病毒治疗；合并阻塞性黄疸予以行PTCD术或ERCP术减黄治疗。

3.2 治疗组 在对照组的基础上同时加用泻肝散结方，药物组成：猫人参30g，石见穿30g，预知子10g，矮地茶 15g，白花蛇舌草 15g，半枝莲 15g，柴胡 6g，黄芩10g，茯苓 10g，麸炒白术 10g，茵陈 30g，垂盆草 30g，山慈菇10g，炒鸡内金10g，郁金10g，甘草6g。水煎服，分2次温服，1剂/d，治疗至少2个月。

4 观察指标

4.1 症状改善判定标准 主要观察肝癌常见症状，如腹胀、食欲不振等消化道症状，乏力、萎靡等精神状态等。按症状的无、轻、中、重分级标准分别计0、1、2、3分。显效：治疗后积分比治疗前降低2/3；有效：治疗后积分比治疗前降低1/3但＜2/3；无效：治疗后积分比治疗前降低＜1/3或增加者。以显效和有效计算有效率。

4.2 生存质量评定标准 根据KPS行为状态评定标准判定。即治疗后比治疗前积分增加≥10分者为提高；减少≥10者为降低；增加或减少＜10分者为稳定。

4.3 远期临床疗效评价 3个月、半年、1年的总生存率。所有信息的统计截止时间为2020年2月。

5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（）描述，符合正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 临床症状的比较

治疗后两组患者的常见临床症状均有所改善，其中，治疗组的精神状态改善情况明显优于对照组，P=0.005；乏力症状改善情况明显优于对照组P=0.008；两组差异有统计学意义（△P＜0.01）。腹胀改善情况优于对照组，P=0.032；食欲不振改善情况也优于对照组P=0.03；两组差异有统计学意义（*P＜0.05）。见表2。

表2 治疗后两组临床症状改善情况

2 生活质量的比较

治疗组生存质量提高稳定率明显高于对照组，P=0.009。两组间的差异有高度统计学意义（△P＜0.01），见表 3。

表3 治疗后两组生活质量改善情况

3 远期疗效评估

治疗组治疗结束后3个月、半年、1年的生存率分别为93.3%、63.3%、20%；对照组3个月、半年及1年的生存率分别为90%、36.7%、0%。组间总生存率差异有统计学意义P＜0.05。见图1。

图1 总体生存率

讨 论

肝内胆管癌属于中医学的“癥瘕”“胁痛”“黄疸”“臌胀”等范畴。病因主要有外感湿热疫毒、情志不畅、饮食内伤、脾胃虚弱等，这些病因导致肝脾损伤，或热毒壅盛，熏蒸肝胆，胆汁外溢而成黄疸，或气滞血瘀以致积聚，或为气血水停聚腹内以致鼓胀，久病及肾以致全身衰竭之虚劳[6]。中医药在抗癌治疗中存在一定的优势，中西医结合治疗肝癌具有协同作用，可提高患者生存质量，延长生存期[7]。

我们根据肝内胆管癌的病因病机特点，采取清热泻肝解毒，软坚散结兼以健脾为法。自拟泻肝散结方，方中白花蛇舌草、半枝莲、矮地茶、茵陈、黄芩、垂盆草清泻肝胆热毒，猫人参、石见穿、山慈菇软坚散结，佐以柴胡、郁金、鸡内金、茯苓、白术、甘草疏肝健脾。现代药理学研究证实半枝莲的主要化学成分有黄酮类、二萜类、多糖类等，具有抗病毒、抗癌、护肝、抗氧化、解热等多种作用[8]。其主要抗肿瘤机制为抑制肿瘤细胞生长、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管生成与转移、调节免疫、逆转肿瘤细胞耐药等[9]。白花蛇舌草主要化学成分有萜类、黄酮类等，药理研究结果显示白花蛇舌草最主要的药理活性是抗氧化、抗癌、抗化学诱变等作用[10]。白花蛇舌草抗肿瘤的主要作用机制是通过增强免疫功能、干扰肿瘤细胞能量代谢、诱导肿瘤细胞凋亡和对线粒体通路的影响来实现[11]。柴胡的有效成分柴胡皂苷对胆碱酯酶有很好的抑制作用，能有效保护肝细胞，对多种类型的肝损伤有修复作用，柴胡中的柴胡多糖可提高免疫力，最重要的是柴胡皂苷可通过抵抗肿瘤分子的黏附性而起到抗肿瘤的作用[12]。预知子种子醇提物能抑制肿瘤细胞的增殖及黏附作用[13]。茯苓中的茯苓多糖可激活机体局部的补体，通过影响淋巴细胞、巨噬细胞及其他细胞因子达到协同杀伤肿瘤细胞的作用[14]。猫人参、山慈菇、石见穿的有效成分均具有强大的抗肿瘤作用[15-17]。

本研究显示，治疗组的临床症状改善情况明显优于对照组，治疗组生活质量提高稳定率明显高于对照组。治疗组半年及1年生存率均明显高于对照组。所以，泻肝散结方能改善晚期肝内胆管癌患者的临床症状及生活质量，提高其总生存率。