唐淬蓉，胡承光，周宇辰，宋杨达，李 孟，廖敏君，孙家润，钟春秀，周 琳，林志昭，周元平

南方医科大学南方医院1消化内科，2感染内科，4内分泌科，广东 广州510515；3南方医科大学中西医结合医院肿瘤中心，广东 广州510310

一直以来，HBV 感染被公认为我国肝细胞癌（HCC）发生最重要的病因，肝硬化是HCC发生主要的病理背景［1-2］。然而近20年来，在我国HBV现症感染率从9.09%持续下降到6.0%以下的背景下［3］，HCC的发病率和病死率却持续增加，发病率和病死率占全球50%以上，持续威胁着我国人民的健康和生命安全［4-5］。HBV现症感染率下降和HCC发病率升高形成了剪刀差。文献报道，HCC主要发生在40岁以上的人群，HBV现症感染率降低主要见于20岁以下，特别是10岁以下人群，归因于近20年来乙肝疫苗的普遍接种［1］。30岁以上HBV感染人群HCC发病率升高的推动因素是什么？近20年来，具有促进肿瘤发生的2型糖尿病（T2DM）发病率持续大幅升高［6-7］引起了我们的重视。T2DM是否HCC发病率升高的重要病因？针对这些临床亟待解答的科学问题，我们采用最可能阐明病因联系的队列研究方法，以HCC 发病率较高的慢性乙型肝炎肝硬化（CHB-Cir）人群为研究对象，构成伴有T2DM的CHBCir观察组，按配对对照原则组成不伴有T2DM的CHBCir对照组，进行了平均5年的大样本队列随访研究。试图阐明T2DM是我国CHB-Cir患者HCC高发的重要危险因素，取得了较好的研究结果和客观的临床调查数据。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组

以2010年6月～2019年6月在南方医科大学南方医院肝病中心接受抗病毒治疗随访的CHB患者为基础对象，确诊为CHB-Cir的患者为队列筛选对象。纳入标准：年龄≥30岁；符合下述肝硬化诊断标准的CHB-Cir患者；同意基线调查并接受规律的复查和随访。排除标准：合并丙型肝炎病毒和艾滋病病毒感染者；其他原因引起的肝纤维化、肝硬化患者；合并酒精性肝病、自身免疫性肝病者；已有证据提示或证实为肝脏恶性肿瘤者；明确诊断1型糖尿病者。根据CHB-Cir患者是否合并T2DM，分为观察组筛选群和对照组筛选群；再按照病例对照研究的设计，从2个群中依性别、年龄（相差≤5岁）、HBeAg状态、HBV DNA定量基本匹配后，按1∶1的比例入组，构成队列研究的CHB-Cir合并糖尿病组（简称观察组，下同）和无糖尿病的CHB-Cir组（对照组）。并进行每半年一次的复查和随访。2020年12月底止，已经完成2年或以上随访且数据完整的病例纳入统计分析。

本研究为前瞻性、对照、开放的队列研究，已通过南方医科大学南方医院伦理委员会批准，所有纳入研究对象均为自愿参与并签署书面知情同意书。研究队列入组流程见图1。

图1 队列研究观察组和对照组入组流程图Fig.1 Flowchart of patient enrollment.CHB:Chronic hepatitis B;CHB-Cir:Chronic hepatitis B with cirrhosis.

1.2 诊断标准

慢性乙型肝炎的诊断符合2010年中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》［8］诊断标准；肝硬化的诊断符合2014年版《乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理》［9］诊断标准；HCC的诊断符合《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》［10］诊断标准；2型糖尿病的诊断符合《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》［11］诊断标准。

1.3 基线调查与随访

基线调查以检查结果和病历记录为依据，内容包括人口统计学数据、生活方式、既往史、肿瘤家族史等信息以及相关实验室检查结果。研究中所有对象均接受口服一线抗病毒药物—核苷类似物（NAs）治疗，每半年定期复查1次。有可疑HCC发生情况（例如AFP升高、B超发现肝内结节增大，可见低回声结节）的病例，改为每2个月随访1次，以及时确诊HCC发病。对于随访过程中的新发HCC病例，收集、核实其诊断依据，包括B超、增强CT、普美显Ⓡ增强磁共振等影像学检查结果，AFP以及病理诊断等，以确认HCC的诊断。

1.4 统计学分析方法

应用SPSS25.0 进行数据分析。以Kolmogorov-Smirnov法检验数据正态分布与否，根据是否服从正态分布，分别采用均数±标准差或中位值（IQR）描述变量；对于正态分布计量资料，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 法计算HCC 累积发生率；以Cox比例风险回归模型分析T2DM与CHB-Cir相关HCC发生风险的关系。所有统计分析基于双侧假设检验，以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

CHB-Cir队列共随访560例患者，剔除其中缺乏重要随访节点数据的病例、脱落病例以及随访时间不到2年的病例，最终进入统计分析的病例共467 例，其中男403例，女64例，CHB-Cir合并糖尿病203例（观察组），无糖尿病的CHB-Cir264例（对照组）。467例研究对象共随访2262.42人年，随访时间4.4±1.62年。观察组和对照组在性别、年龄、随访时间、肝癌家族史、抗病毒治疗、肝硬化代偿情况、HBeAg（+）、HBV DNA定量方面具有良好的可比性（P＞0.05，差异均无统计学意义，表1）。

表1 观察组和对照组的基线指标比较分析Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between CHB-Cir patients with and without diabetes

2.2 两组HCC发病密度、HCC累积发生率的比较

观察组203例研究对象共随访962.42人年，人均随访时间4.70±1.55年，随访期间新发HCC 69例，HCC发病率34.0%，发病密度71.69/千人年。对照组264例研究对象共随访1300人年，人均随访时间4.96±1.67年，新发HCC48例，HCC发病率18.2%，发病密度36.92/千人年。观察组HCC发病率明显高于对照组，差异有统计学显著性意义（χ2=15.273，P＜0.001）。用Kaplan-Meier法比较两组HCC累积发生率的相对危险度，观察组HCC 累计发生率高于对照组（Log-rank 检验，P＜0.001），相对危险度（RR）为2.096[95%置信区间（CI）：1.450～3.032，P＜0.01，图2]。本研究揭示：乙型肝炎肝硬化合并糖尿病时发生HCC的风险是无糖尿病时的2.096倍，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 糖尿病与CHB-Cir患者HCC发生风险的关系

图2 观察组和对照组HCC累积发生率的比较Fig.2 Comparison of rates of cumulative incidence of HCC in the two groups.

2.3.1 HCC相关因素的单因素Cox比例风险分析选取既往文献报道可影响HCC发生的因素，如性别、年龄≥40岁、合并糖尿病、肝癌家族史、抗病毒治疗、肝硬化失代偿、HBeAg状态、病毒载量、血脂，进行单因素Cox比例风险分析，结果显示：糖尿病、年龄≥40岁、肝癌家族史、低密度脂蛋白（LDL）升高、胆固醇升高（CHOL）是HCC 的相关危险因素；其风险率（HR）分别为2.656（95%CI:1.831～3.853）、2.334（95%CI:1.831～3.853）、2.438（95% CI:1.831～3.853）、1.944（95% CI:1.831～3.853）、1.980（95%CI:1.831～3.853），差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。抗病毒治疗是HCC发生的保护因素，HR为0.087（95%CI:1.831～3.853，P=0.0000，表2）。

2.3.2 HCC相关因素的多因素Cox比例风险分析 根据单因素Cox 比例风险分析结果，对有统计学意义的HCC 相关因素进一步行多因素Cox 比例风险分析，发现：合并糖尿病、年龄≥40岁、有肝癌家族史是HCC发生的独立危险因素，调整风险率（aHR）分别为2.092（95%CI:1.420～3.096）、2.095（95%CI:1.268～3.463）、1.892（95%CI:1.192～3.001）。调整年龄（≥40岁）、肝癌家族史、抗病毒治疗、胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高后，CHB-Cir合并糖尿病时发生HCC的风险是单纯CHB-Cir 患者的2.092 倍（95%CI：1.420-3.096，P=0.000，表3）。

表2 HCC相关因素的单因素Cox比例风险分析Tab.2 Univariate Cox proportional hazards analysis of risk factors of HCC

表3 HCC相关因素的多因素Cox比例风险分析Tab.3 Multivariate Cox proportional hazards analysis of risk factor for HCC

3 讨论

慢性乙型肝炎（CHB）肝硬化(Cir)是我国HCC发生发展的主要病因和重要病理背景。近20 年来，我国CHB防治取得了举世瞩目的成就：HBV现症感染率由9.09%下降到6%以下，但HCC的发病率和病死率却持续升高，形成了剪刀差。这个剪刀差的驱动因素是什么？广泛调研后，具有促进肿瘤发生、呈逐年快速上升趋势的T2DM引起了我们的深切关注。为揭示T2DM在CHB-Cir相关HCC高发中的驱动作用，我们采用前瞻性队列研究设计，聚焦于CHB-Cir人群，按1∶1的病例对照比例构成观察组（CHB-Cir合并T2DM组）和对照组（单纯CHB-Cir组）。对纳入的467例患者共随访2262.42人年，人均随访时间4.4±1.62年，新发HCC共117例，HCC发病率为25.1%，HCC发病密度为51.71/千人年。其中，CHB-Cir合并糖尿病（观察组203例）时HCC发病率34.0%，发病密度71.69/千人年，风险比RR是对照组的2.096 倍。提示CHB-Cir 合并T2DM 时HCC发病密度明显增高。在调整了年龄、肝癌家族史、病毒水平、血脂等混杂因素后，调整风险值未明显改变。揭示T2DM是CHB-Cir相关HCC发生的重要危险因素。

近年来，CHB相关HCC与T2DM之间的联系引起了研究者的较多重视。一项来自中国台湾的病例对照研究［12］纳入了4179例伴或不伴糖尿病的CHB患者，结果发现并发糖尿病的CHB患者的HCC累积发生率显着高于无糖尿病的CHB 患者（RR=1.628，P=0.012）。在调整了年龄、性别、高脂血症、抗病毒治疗、他汀类药物治疗和肝硬化之后，糖尿病仍然是HCC的独立预测因素（HR=1.798，P=0.005）。Kim［13］、Li［14］和Shyu 等［15］也报道了类似的结果。一项来自新西兰的回顾性研究则纳入了223例CHB-Cir患者，结果表明合并T2DM的CHB-Cir 患者的HCC 发病密度为60.5/千人年，而非T2DM的CHB-Cir患者仅为25.4/千人年（P=0.006）［16］。以上研究均提示T2DM是HCC发生的危险因素。但这些研究多为回顾性研究，纳入的分析对象多为CHB患者，而关注CHB-Cir人群的研究则存在病例数较少、随访时间较短等情况。尚未见到来自中国大陆CHB-Cir合并糖尿病时发生HCC风险分析的3年以上队列研究报道。由于HCC的发生是多因素、多步骤、多基因参与的复杂的致癌过程，我们在队列研究设计时综合考虑既往文献报道的风险因素，采用倾向得分匹配法（PSM）按比例配对，以平衡已经报道的混杂因素，如性别、年龄、HBeAg状态和HBV DNA载量水平，突出血糖升高对HCC 发生的影响，取得了良好的结果：队列研究中，HCC相关因素的单因素Cox比例风险分析和多因素Cox比例风险分析糖尿病均为HCC发生的独立危险因素；与对照组相比较，观察组中，糖尿病的调整风险率（aHR）为2.092（95%CI:1.420～3.096），得出了明确的T2DM 是CHB-Cir 相关HCC 高发的重要危险因素的结论。

CHB-Cir合并T2DM时HCC发生风险显著升高的机制是什么？在“乙肝-肝硬化-肝癌”三步曲的进展模式中，由于肝脏持续受到CHB炎症活动的影响，肝内T细胞表型和功能逐渐缺失，导致功能上的不足和细胞活性的降低，即T细胞耗竭，进而造成肝脏局部“免疫抑制微环境”［17-20］。近来研究认为，糖尿病所致的高血糖、胰岛素抵抗和慢性炎症等均会增加恶性肿瘤的发病风险［21-22］。糖尿病患者由于血糖、血脂代谢紊乱产生过量自由基、TNF-α、IL-6、C-反应蛋白和其他炎性因子，从而促进炎症反应的发生，也使肝内局部“炎症微环境”恶化［23-24］；此外，糖尿病时微血管病变、组织微循环障碍、能量供应缺乏，易引发机体局部或全身性感染［25-27］，使糖尿病患者呈现慢性炎症状态。越来越多的证据表明，持续性的慢性炎症增加基因的不稳定性和肿瘤的发病风险［28-29］。CHB-Cir患者合并糖尿病时叠加了肝内的炎症，促进了假小叶内肝细胞的异型性变，同时T细胞功能耗竭加快，进一步降低了机体的免疫监视功能和调节功能，进而增加了HCC的发生风险。

既往研究提示，肝硬化、年龄大于50岁、高脂血症、糖尿病是HBV相关HCC的风险因素，各因素与HCC发生的关系因研究差异而呈现不同特点［30-32］。本研究Cox比例风险分析提示T2DM、年龄≥40岁、肝癌家族史、LDL-C≥3.36 mmol/L、CHOL≥5.17 mmol/L是HCC的相关危险因素，HR分别为2.656、2.334、2.438、1.944和1.980，差异均具有统计学意义；早期（入组前1年以上）抗病毒治疗是HCC发生的保护因素，HR为0.087（P=0.000）。因此，在CHB 防治过程中，阻止或延缓CHB朝肝硬化进展，以及T2DM的早发现、早诊断、早治疗，对改善CHB患者远期预后至关重要。

本研究有以下亮点：立足于我国慢性HBV感染者病程长、已进展为CHB-Cir患者较多的现状，把研究对象聚焦于HCC高发的CHB-Cir高危人群；研究样本量足够大，并对CHB-Cir患者进行了5年的队列随访，调整混杂因素之后重点分析T2DM是否协同CHB-Cir促进HCC的发生，为HCC的早期干预研究提供了重要的循证医学依据和深入研究的线索。本研究的不足之处：包括未评估超重与肥胖、T2DM病程、不同的降糖药物治疗（既往由内分泌科专家制定）对HCC发生的影响。尚需纳入相关因素深入开展多中心、大样本量的队列研究，以阐明体质量、T2DM病程、不同降糖治疗药物对CHB-Cir人群HCC发生风险的影响。

综上所述，本研究通过建立前瞻性、配对对照的研究队列，聚焦于CHB-Cir人群，经过长达5年的队列随访的结果揭示：CHB-Cir合并糖尿病时HCC发生风险明显增加；糖尿病是CHB-Cir相关HCC的独立危险因素；年龄大于40岁、有肝癌家族史、LDL升高、CHOL升高也是HCC的相关风险因素。在临床实践中对于年龄大于40岁的CHB-Cir患者，需要高度重视血糖、血脂等早期HCC风险因素的检测。下一步对这些风险因素深入开展多中心的干预和控制研究，可望为明显降低CHB-Cir相关HCC的发生率提供循证医学依据和临床数据支持。