陈庆杰，杨建波，魏光夏，魏 瑶，张 庆，张 青*

(1.南昌大学第一附属医院核医学科，2.胸外科，江西 南昌 330006)

肺结节指影像学表现为直径≤30 mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，而直径<10 mm者称之为肺小结节。 随着CT的广泛应用，肺小结节甚至微小结节(直径≤5 mm)检出率呈增高趋势，其中部分为恶性。目前电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)技术日益成熟，已成为诊断和治疗肺小结节的主要手段[1]。肺小结节大部分为磨玻璃结节(ground-glass opacity, GGO)，影像学将呈云雾样而不遮挡内部支气管及血管结构而不含实性成分的结节称为纯磨玻璃结节(pure ground-glass opacity, pGGO)，含部分实性成分者称为混合磨玻璃结节(mixed ground-glass opacity, mGGO)[2]。GGO实性成分较少或无，术中仅凭肉眼识别或手指触摸难以发现；VATS对这类直径较小或距离胸膜较远的肺小结节定位易感困难，导致对部分患者不得不转行开胸手术甚至治疗失败。本研究于VATS术前采用SPECT/CT引导肺结节定位(Sens-cure)针经皮穿刺定位肺小结节，评价其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年10月—2020年1月19例于南昌大学第一附属医院接受VATS前SPECT/CT引导经皮穿刺定位的肺小结节患者，均经外科评估应行VATS切除病灶，但因结节大小或位置而难以保证术中能够准确识别；男8例、女11例，年龄31～72岁，平均(53.8±2.6)岁；17例为肺内单发病灶，2例肺内存在2个病灶，共21个病灶，包括左肺6个(上叶2个、下叶4个)、右肺15个(上叶10个、中叶1个、下叶4个)；均为GGO，其中pGGO 15个，mGGO 6个。

1.2 设备与器材 以GE Discovery NM/CT 670 Pro SPECT/CT为引导设备。定位材料为Sens-cure针(19G×100 mm，宁波胜杰康生物科技有限公司)，主要由穿刺针、推送杆(中空)、锚定针(爪钩)、定位线(柔性线)和保险套组成(图1)。VATS器械来自德国STORZ公司。

1.3 术前准备 ①行增强CT，评估病灶大小、位置及与周围组织的关系，选择适当穿刺路径；②对无严重心肺功能及凝血功能障碍者术前停用抗凝和抗血小板药物，使血小板>50×109/L，国际标准化比值<1.5；③训练患者呼吸配合，必要时止咳；④交待穿刺注意事项及相关风险，签署知情同意书。

图1 Sens-cure针 a：穿刺针； b：定位线+锚定针； c：推送杆

1.4 操作方法 于VATS前24 h内定位。适当选择患者体位，以真空垫加以固定，将金属定位栅栏(200 mm×100 mm)紧贴于体表皮肤适当位置，行CT薄层扫描(层厚2 mm)确定穿刺路径(图2A)，之后标记穿刺点。常规消毒铺巾，以2%利多卡因5 ml逐层局部浸润麻醉皮肤及胸膜。采用Sens-cure针进行徒手穿刺，依据CT图像调整进针角度和深度，直至针尖达到靶病灶边缘5 mm内(图2B)。穿刺成功后取下保险套，按压推送杆释放锚定针；之后缓慢后退穿刺针至胸膜处，再将定位线尾推送至肺表面；再行CT扫描，确认锚定针位置(图2C)，并评估穿刺后并发症(出血、气胸等)，保留图像供VATS术中参考。

1.5 VATS 常规行双腔气管插管。患者体位取健侧卧位，行单肺通气，戳孔植入胸腔镜探查，寻找定位线(图3A)，根据锚定位置行腔镜下肺组织楔形切除术。取出切除标本，沿定位线至锚定针路径切开，暴露病灶，并以缝线加以标记(图3B)，之后送快速冰冻病理检查，根据结果(图4)决定下一步手术方案。

2 结果

2.1 SPECT/CT引导经皮穿刺定位 14个病灶Sens-cure针定位于病灶内，7个病灶定位于病灶旁5 mm内，无脱靶。病灶最大直径4～10 mm，平均(7.1±1.8)mm。单个病灶定位时间10～20 min，平均(15.0±3.1)min；穿刺进针深度35～90 mm，平均(56.3±3.2)mm；胸膜下距离15～30 mm，平均(17.8±5.8)mm；期间行3～5次CT扫描。穿刺并发症包括少量肺内针道出血2例，少量气胸3例，均无明显症状，无胸闷、咯血及明显疼痛。

图2 患者男，61岁，VATS术前定位右上肺pGGO A.薄层CT显示右上肺pGGO； B.将Sens-cure针经皮穿刺至靶区，CT显示针尖与病灶关系； C.定位后CT图像 (红箭示pGGO，蓝箭示定位爪)

图3 VATS A.带有刻度的定位线胸膜外段； B.楔形切除的载病灶肺组织标本 图4 快速冰冻病理图(HE，×100)示肺原位腺癌

2.2 VATS 对19例均以VATS成功实施肺局部楔形切除术。术中探查见19个定位线尾位于胸腔内， 1个位于肺内(藏线，寻找肺表面穿刺点后将定位线挑出)，1个位于胸壁内(飘线)，均未对手术造成影响。手术时间22～29 min，平均(25.5±3.5)min，无中转开胸或死亡，未见明显术后并发症。

2.3 病理诊断 术后病理诊断肺原位腺癌9个，微浸润腺癌7个，恶性病变占比76.19%(16/21)；5个良性病灶中，非典型腺瘤样增生3个，肉芽肿性炎2个。

3 讨论

目前越来越多孤立性周围性肺结节被检出，为鉴别其良恶性，通常需要对病灶进行穿刺或切除活检。VATS为诊断和治疗性切除肺小结节的微创手术方法，但对于直径较小、距离胸膜较远、无明显胸膜凹陷的肺结节，特别是实性成分不多的GGO，术中可能无法探及[3]，外科医师仅凭肉眼或手指触摸定位肺小结节的成功率仅30%[4]，使得术前精准定位肺小结节成为手术成功的关键。

肺小结节定位技术较多，术前有创定位方法包括Hook-wire、美兰染色、荧光镜辅助、琼脂标记及磁导航；术中无创定位方法有触诊、术中CT定位、术中超声及镜下触觉传感器等，各有优缺点[5]。术前CT引导下经皮穿刺定位法是临床最常用的肺小结节辅助定位技术[6]。Hook-wire临床应用较为广泛，定位技术成功率约84.0%～97.1%，定位针移位脱出发生率为1.8%～6.4%，并发症发生率32.8%，其中恶性病变总占比约55.6%[7-10]。 但Hook-wire针最初设计目的在于定位乳腺结节，用于定位肺结节存在技术局限：整体钢丝结构，定位结束后钢丝固定于胸壁，肌肉收缩易引起疼痛、脱位；为降低脱钩风险,常将金属钩贯穿于结节旁肺组织至少1 cm，以增加其与肺组织的接触面积，定位后患者制动，以减少外力牵拉，并应立即手术[11]；释放过程中金属钩横向打开，易撕裂肺组织导致出血；钢丝无标尺，由于肺萎陷或移位等原因，在术中难以准确判断深度，极端情况下甚至需要切割吻合器将其打断于肺内[12]。

本研究所用Sens-cure针为新型肺结节穿刺定位针，采用类似“鱼线与鱼钩”样设计，针径较细，前端爪钩圆弧形，定位线与锚定针相连：定位线上以不同颜色标识深度，锚定针为“四爪”结构，尖端为钝圆形，可避免损伤肺组织，抓力牢靠，不易脱靶。本组共定位21个直径4～10 mm肺小结节，定位准确，无脱靶发生；发现“藏线”及“飘线”各1个， 未影响手术实施。病灶较深在时，释放锚定爪钩后，如未能充分评估距离，可能造成推送定位线时将线尾(或折叠)插进肺表面(即藏线)，此时只能寻找肺表面穿刺点后将定位线挑出；而当穿刺深度较浅时，推送不到位可使线尾位于胸壁内(即飘线)，形成软牵拉而未造成脱位。操作更为精细化有助于尽量避免上述问题。本研究结果提示，VATS术前Sens-cure针锚定肺结节定位精准、时间短、微创、安全，有利于术中快速准确识别病灶位置，缩短探查时间；行肺楔形切除术时，可完整切除肺部病灶，避免切除过多的肺组织，以最大限度保留肺功能；病理科医师可根据标本留置标记线方便快速地确定冰冻切片选材部位，避免多次切片，减少术中等待时间。因可有效避免硬性牵拉及对肺组织的损伤，采用Sens-cure针穿刺并发症较轻。本组穿刺并发症包括无症状出血2例、气胸3例，可能与部分结节血运丰富，病灶贴近胸膜调整穿刺时损伤胸膜有关。

穿刺应适当选择患者体位，采用最短穿刺路径，避免经过叶间裂、肺大泡、肺气肿及血管；遇肋骨或血管等可结合三维重建图像，以“向头或尾偏”技巧逐层穿刺，对比增强图像适当进行调整。病灶位于中上肺时，穿刺过程中患者可平静呼吸；穿刺下肺靠近膈肌病灶时则应嘱患者屏住呼吸，以减少肺移动。19G定位针相对细韧，易折弯，穿刺时应把握好力度和方向，一手控制方向一手控制力度；释放锚定针后应轻柔拔针，准确测算距离后再将尾线通入胸腔。

综上，VATS术前SPECT/CT引导Sens-cure针穿刺定位肺小结节安全、有效，操作时间短，定位准确，不易移位，并发症少，可提高VATS成功率。但本研究样本量较少，且未与常用Hook-wire定位法进行比较，有待进一步观察。