王广华，王 兵，崔文军，司江涛，王 颖

(郑州大学第五附属医院血管外科，河南 郑州 450052)

随着腔内血管技术的广泛应用，下肢动脉支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)发生率逐年增加[1]，多为血管狭窄基础上合并血栓形成，并伴随内膜增生及血管重塑，最终导致血管闭塞。近年来，血管内减容及药物涂层球囊(drug-coated balloon, DCB)等技术相继出现，并用于治疗ISR[2-3]。Rotarex经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)为血管内减容技术，能抽吸、打碎血管或支架内血栓及粥样硬化物质，并将其输出体外，达到快速清除目的。DCB为表面涂有抗细胞增殖药物的球囊，可在扩张的同时将涂层药物渗入血管内膜，达到抑制血管内膜增生的效果。本研究观察Rotarex PMT联合DCB治疗股腘动脉ISR的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年8月—2019年5月26例接受Rotarex PMT联合DCB治疗的股腘动脉ISR患者，男15例，女11例，年龄50～88岁，平均(67.3±16.7)岁；病变位于左下肢12例、右下肢14例；Rutherford临床分级3级7例，4级11例，5级6例，6级2例；踝肱指数(ankle brachial index, ABI)0.17～0.56，平均0.36±0.18；间歇性跛行距离108～196 m，平均(149.23±36.15)m；16例植入裸支架，10例植入覆膜支架；支架植入后再狭窄出现时间为2～13个月，平均(6.21±2.49)个月；治疗前CTA或DSA显示Tosaka分级Ⅱ级10例，Ⅲ级16例；股腘动脉病变长度16～31 cm，平均(22.13±6.38)cm。纳入标准：术前CTA示ISR合并血栓形成(狭窄率≥50%)，且有明显下肢缺血症状；近端流入道血流通畅，至少1支远端膝下血管保持通畅；无心、肺、肾等重要器官功能障碍及活动性出血疾病，可耐受介入操作。

1.2 仪器与方法 采用Philips FD20 DSA机为介入引导设备。局麻后以改良Seldinger技术穿刺股动脉，造影明确病变情况。全身肝素化后(0.5 mg/kg体质量)，以4F单弯导管配合0.035in导丝或V18导丝开通病变段血管，如常规顺行开通失败，则尝试在透视引导下逆行开通。导丝于真腔内通过病变段后，交换Straub专用0.018in导丝，撤出导管，沿导丝送入适当管径的Rotarex机械血栓清除导管(病变段血管管径3～5 mm时选用6F，管径5～8 mm时选用8F导管)，使其位于病变段上方；启动装置，采取“进二退一”模式，于透视引导下旋切、抽吸狭窄或闭塞段支架内血栓；如造影显示血栓残留，可继续旋切，通常重复操作2～3次。完成旋切后，先以较小直径球囊(球囊小于正常管径0.5～1.0 mm)进行60～120 s预扩张，再以与正常管径比值为1∶1的紫杉醇涂层球囊(Orchid，中国)进行延迟扩张，使球囊长度超过靶血管两端各10 mm，扩张时间120～180 s，扩张压力为6～8个大气压。造影显示靶血管残存狭窄≤20%、无远端血管栓塞事件发生为手术成功。见图1。

1.3 相关指标观察 嘱患者术后1周复查，之后每3个月来院复查ABI或下肢动脉彩色多普勒超声，必要时行CTA或DSA检查以明确诊断。观察指标包括：①ABI及Rutherford临床分级；②间歇性跛行距离，>500 m为轻度间歇性跛行，300～500 m为中度，<300 m为重度；③围手术期并发症，包括穿刺部位血肿、血管夹层、血管穿孔、假性动脉瘤及远端动脉栓塞等；④靶血管一期通畅率，血管狭窄率<50%为通畅；⑤免于靶血管血运重建(freedom from target lesion revascularization, f-TLR)率，术后病变段血流保持通畅，避免再次手术治疗所占百分比。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用重复资料单因素方差分析进行比较。计数资料比较采用χ2检验。以Kaplan-Meier曲线分析靶血管一期通畅率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例治疗均成功，其中19例旋切2次、7例旋切3次，旋切时间2～4 min[平均(2.30±0.85)min]，术中均未使用远端栓塞保护装置。2例旋切及球囊扩张后残存狭窄仍大于30%，植入Lifestent支架(5×70 mm和5×80 mm各1枚)后血流恢复通畅。1例术中造影示胫腓动脉干局部充盈缺损，考虑远端动脉栓塞，以5F多功能导管抽吸后血流恢复通畅。1例术后感足底疼痛、麻木，考虑足底分支动脉栓塞，予扩血管、改善循环治疗后症状好转。围手术期无死亡或截肢患者，未发生心、肺、肾功能不全及脑出血等并发症；围手术期并发症发生率为7.69%(2/26)。

术后患者下肢动脉缺血症状均改善，皮温升高，动脉搏动恢复，间歇性跛行、静息痛症状较前明显改善，4例足部溃疡患者(Rutherford 5级)溃疡面逐渐愈合，2例足趾坏疽患者(Rutherford 5级)足趾截肢后坏疽面未扩大。

术后1周Rutherford临床分级0级5例，1级13例，2级6例，3级2例, 与术前比较差异有统计学意义(χ2=3.142，P=0.012)。

图1 患者男，69岁，左侧股腘动脉ISR A.术前DSA示股腘动脉支架闭塞(箭)； B、C.引入Rotarex机械清除导管对病变部位进行旋切及抽吸； D.血栓抽吸后造影示闭塞段部分开通(箭)； E.采用DCB对狭窄部位进行球囊扩张； F.术后造影示股腘动脉支架血流恢复通畅

术后随访时间9～15个月，平均随访(12.32±1.29)个月。相比术前，术后1周及3、6、12个月ABI提高，间歇性跛行程度改善(P均<0.05)，见表1。术后6、12个月靶血管一期通畅率为96.15%(25/26)、84.62%(22/26)；术后12个月f-TLR率为88.46%(23/26)。

表1 手术前后ABI、间歇性跛行距离比较(±s)

表1 手术前后ABI、间歇性跛行距离比较(±s)

时间点间歇性跛行距离(m)ABI术前149.36±32.150.36±0.18术后 1周546.34±71.280.79±0.15 3个月518.15±63.260.75±0.17 6个月502.28±45.360.70±0.18 12个月426.23±22.080.64±0.09F值102.6796.36P值<0.01<0.01

3 讨论

随着腔内技术与器械的迅速发展，近年来治疗下肢动脉疾病已进入腔内时代，但ISR始终为其短板。相关研究[4]显示，股腘动脉支架植入后1年ISR发生率为20%～30%，而长段病变ISR发生率可达50%。目前国内针对ISR应用较多的方法为切割球囊、覆膜支架、腔内斑块旋切DCB。使用切割球囊可减少高压扩张所致血管壁损伤，但切割球囊术后ISR发生率并无差异[5]。既往研究[6]证实覆膜支架治疗股腘动脉ISR有效，但再次植入支架将减少管腔容积，且占位效应影响再次手术干预。腔内斑块旋切可有效减少管腔容积负荷，但同时加速内膜反应性增生。SHAMMAS等[7]对41例股腘动脉ISR患者行旋切治疗，短期疗效显著，但中远期通畅率不佳。DCB治疗股腘动脉病变的疗效已得到广泛认可，但有研究[8]显示其治疗股腘动脉ISR中远期疗效并不优于POBA。

随着“leave nothing behind”治疗理念的推广，减容联合DCB逐渐用于治疗下肢动脉疾病，并有望成为治疗ISR的最佳选择[9-11]。目前DCB已用于治疗股腘动脉ISR[12]，但在治疗前需进行充分血管准备。单纯以POBA进行血管准备无法有效清除支架内血栓及增生内膜，抗增殖药物不能很好地渗透入血管内膜，易发生再狭窄[13]。血管减容技术Rotarex PMT广泛用于治疗急性、亚急性甚至慢性下肢动脉病变，其原理是通过高速旋转使头端卵圆孔区产生涡流和负压，于推进或退后时对管腔内继发血栓及新生内膜进行旋切和抽吸。SILINGARDI等[14]应用Rotarex除栓导管对32例急、慢性ISR病变进行治疗，术后6、12个月一期通畅率分别为75%和58.1%。WISSGOTT等[15]应用Rotarex除栓系统治疗78例支架内再闭塞患者，术后12个月再狭窄率为18.4%。上述结果提示仅清除支架内血栓并不能彻底解决ISR问题，内膜增生并未得到抑制，再狭窄率仍较高。本研究采用Rotarex PMT术联合DCB治疗26例股腘动脉ISR患者，先以Rotarex血栓清除导管尽可能将支架内血栓及新生内膜移出体外，而后对病变部位行DCB扩张，以抑制血管内膜增生，术后随访结果显示6、12个月靶血管一期通畅率分别为96.15%、84.62%，12个月f-TLR率为88.46%，近中期疗效满意。Rotarex PMT联合DCB治疗股腘动脉ISR具有以下优势：①可有效清除支架内血栓及新生内膜组织，减轻球囊扩张时弹性回缩，降低动脉夹层发生率；②扩大血管腔初始容积，延长内膜增生所致狭窄或闭塞时间，提高远期通畅率；③有助于改善血管准备质量，使涂层药物更加均匀地向血管壁渗透；④可使血管内膜更加平滑，有利于恢复内皮系统完整性，减轻血管内膜炎性增生。

Rotarex PMT常见并发症为远端动脉栓塞和血管穿孔。HELLER等[16]报道，应用Rotarex除栓导管后，远端动脉栓塞率为8%。STANEK等[17]报道，Rotarex PMT治疗外周血管疾病的最常见并发症为远端动脉栓塞(约9%)。本组远端栓塞发生率为7.69%，未发生血管穿孔等不良事件。笔者体会如下：①使用Rotarex PMT前，应以小球囊进行预扩张，以了解管腔内性质、适当扩大管腔容积，避免使用Rotarex时将斑块吸入；②Rotarex头段旋吸力较大，应尽量避免在支架两端及支架断裂处进行抽吸，以免将支架丝吸入；③Rotarex能够处理的最小血管管径为3 mm，不建议对胫腓干以下小血管进行抽吸；④对于长段血栓病变，可先处理病变上半段，保留10 cm左右下段血栓病变，而后对下段病变逆行抽吸，以减少远端栓塞事件发生；⑤通过术中导管抽吸可解决多数远端栓塞，如患者动脉远端仅有1条流出道，可考虑放置保护伞；⑥以Rotarex导管进行旋吸时，进行制动非常重要，术前应就此与患者进行充分沟通。

综上，Rotarex PMT联合DCB可作为股腘动脉ISR的有效治疗方法，近中期疗效确切。但本组病例数相对较少，随访时间有限，有待多中心、大样本临床研究观察其远期疗效。