张 浩

(上海市宝山区中西医结合医院急诊科，上海市 201999，电子邮箱：1766514920@qq.com)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、血栓闭塞冠状动脉所致，是一种严重威胁患者生命健康的心血管重疾。及时的溶栓治疗是AMI再灌注疗法的关键，其能够恢复动脉血供，使受累心肌得到再灌注，能够显著提高患者生存率，降低并发症发生率[1-3]。然而，目前临床抗凝药物治疗的不足在于即使在用药时间时限性方面达到了最优化，仍然有部分患者难以获得充分的心肌再灌注。本研究探讨氯吡格雷联合曲美他嗪治疗对AMI患者心功能及血清炎症因子巨噬细胞迁移抑制因子(macrophage migration inhibitory factor,MIF)、白细胞介素(interleukin，IL)-10含量的影响，为提高患者的治疗效果以及改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2018年5月我院收治的133例AMI患者作为研究对象，其中男性72例、女性61例，年龄40～73(62.38±10.15)岁，入院时AMI发病时间(6.35±1.32)h，Killip分级Ⅱ级49例、Ⅲ级82例、Ⅳ级2例。纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中的AMI诊断标准。排除标准：(1)患有其他严重系统性疾病、恶性传染病、器官功能衰竭、恶性肿瘤、严重精神疾病者；(2)妊娠及哺乳期妇女；(3)治疗过程中死亡、出院后失访的患者；(4)患者本人或家属拒绝签署临床试验知情同意书。按随机数字表法将患者分为试验组66例和对照组67例，两组患者的临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方案 对照组患者给予低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等常规药物治疗。在对照组治疗方案基础上，试验组患者加用氯吡格雷和曲美他嗪治疗，首次治疗给予300 mg硫酸氢氯吡格雷(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H20123301)和40 mg盐酸曲美他嗪片(江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，批号：H20073709)口服，此后维持口服氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)以及曲美他嗪(20 mg/次，3次/d)，共治疗30 d。

1.3 观察指标 (1)心功能指标：于治疗前和首次服药24 h后，取患者空腹肘正中静脉血10 mL，常温下3 000 r/min离心10 min，送检测定N-末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)含量。于治疗前和首次服药24 h后，进行12导联心电图检查，以J点后0.08 s为基准，记录各导联ST段抬高情况，并计算ST段回落幅度，ST段回落幅度=(治疗前ST段高度-治疗后ST段高度)/治疗前ST段高度×100%，如回落幅度≥50%，则认为ST段回落，否则认为无回落。于治疗前和首次服药24 h后，行心脏超声检查，记录左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(2)炎症相关因子：于治疗前和首次服药24 h、服药后72 h后，取患者空腹肘正中静脉血10 mL，常温下3 000 r/min离心10 min，采用酶联免疫吸附法测定MIF和IL-10含量，检测仪器为SL-M200型酶标仪(深圳三利科技有限公司)，检测试剂分别购自美国PeproTech公司、美国Genzyme公司(批号：300-69、6976215)。(3)疗效评价：于治疗30 d结束时评价两组患者疗效。显效指治疗后临床症状完全改善，心电图正常，Killip分级改善≥2级；有效指治疗后临床症状有所改善，心电图基本正常，Killip分级改善1级。无效指治疗后临床症状无改善或恶化，心电图异常，Killip分级无改善或恶化。有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标的比较 首次服药24 h后，试验组患者ST段回落率高于对照组(P<0.05)。治疗前，两组患者的LVEF和血清NT-proBNP含量差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的LVEF高于治疗前而血清NT-proBNP含量低于治疗前，且试验组LVEF高于对照组，血清NT-proBNP含量低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心功能指标的比较

2.2 两组患者治疗前后血清炎症因子含量变化 治疗前两组患者血清MIF、IL-10含量差异均无统计学意义(均P>0.05)。服药24 h、72 h后，两组患者MIF均低于治疗前，IL-10水平均高于治疗前，且试验组患者血清MIF含量均低于对照组，而血清IL-10含量均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血浆炎症相关因子浓度变化(x±s)

2.3 两组患者疗效比较 治疗30 d后，试验组患者的治疗效果优于对照组(z=-2.893，P=0.004)，见表4。

表4 两组治疗效果比较[n(%)]

3 讨 论

AMI最主要的治疗原则是恢复心肌血供，溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗后选择合适的药物来维持血运和降低缺血再灌注损伤，一直是临床的关注热点[5-6]。氯吡格雷作为一种高选择性二磷酸腺苷受体拮抗剂，能够选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板二磷酸腺苷受体结合而导致的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，从而阻止血小板的聚集，并且能够阻断其他激动剂诱导的血小板凝集。氯吡格雷可以有效促进AMI患者的血管再通、防止再梗死以促进左心功能恢复，并有效降低AMI患者体内的炎性因子水平[7-8]。曲美他嗪能够直接作用于心肌细胞，抑制细胞代谢中脂肪酸的氧化磷酸化，提高心肌细胞在缺氧情况下的代谢率，从而提高心肌细胞对缺氧的耐受力。此外，曲美他嗪能够调节细胞膜通透性并清除缺血再灌注时产生的氧自由基，从而平衡细胞内离子浓度，防止酸中毒，并能维护线粒体等细胞器的结构完整性，整体提高心肌细胞对缺血再灌注损伤的耐受性[9-10]。本研究结果显示，首次服药24 h后，试验组患者ST段回落率高于对照组(P<0.05)，且两组LVEF、血清NT-proBNP含量均较治疗前改善，其中试验组LVEF高于对照组，血清NT-proBNP含量低于对照组(P<0.05)，说明在常规治疗的基础上，氯吡格雷和曲美他嗪联用能更有效地改善AMI患者的心脏功能。

MIF是一种能够引起单核巨噬细胞聚集，从而促进炎症相关细胞活化和炎症因子释放的炎性细胞因子。有学者发现MIF和心血管疾病关系密切，在AMI患者中，血浆MIF浓度与反映心梗面积、心功能的指标相关[11-12]。IL-10是一种主要由单核细胞和T淋巴细胞分泌的抗炎因子，能够下调IL-6、肿瘤坏死因子α等炎症因子的表达。有研究显示，在对IL-10基因表达缺陷的动物实施心肌缺血再灌注后，其体内肿瘤坏死因子α水平增加，心肌梗死面积显著增大，说明IL-10对心肌缺血再灌注损伤有一定的保护作用[13]。本研究结果显示，服药24 h、72 h后，两组患者MIF含量均低于治疗前，IL-10含量均高于治疗前，且试验组患者血清MIF含量均低于对照组，而血清IL-10含量高于对照组(P<0.05)，说明氯吡格雷和曲美他嗪联用能更有效地上调患者体内抗炎因子和下调炎性因子的分泌，对减轻患者由于心肌梗死而产生的心肌细胞炎性损伤有着积极作用。此外，治疗30 d后，两组的治疗有效率均超过90%，且试验组患者的治疗效果优于对照组(P<0.05),说明在常规治疗的基础上应用氯吡格雷和曲美他嗪联合治疗AMI患者可获得更好的治疗效果，更有效地改善患者心功能。

综上所述，在常规治疗的基础上，联合应用氯吡格雷和曲美他嗪能更有效地改善AMI患者的心脏功能，减轻机体炎性反应，获得更好的治疗效果。