倪丽萍，杜丽云，丛衍群，董 惠，卢 丹，郑培奋

浙江医院，浙江杭州 310013

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指肠内容物异常反流至食管引起反流、烧心等食管症状和/或并发症，其在世界范围内的患病率为13.3%，且有逐年上升趋势[1]。目前主流的治疗措施，包括内科应用质子泵抑制剂等药物、内镜下抗反流治疗以及外科抗反流手术干预等均未能充分控制GERD的症状和/或并发症。研究显示部分GERD患者存在精神、心理状态异常，这可增强患者对症状的感受性，使其在受到内外环境刺激和情绪影响时易引起症状复发或加重[2]。此外，负面情绪还会对患者的自我管理和医嘱依从性产生消极影响。正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)是正念疗法的一种，最早应用于医学治疗领域，其立意在辅助(而非取代)一般的医疗行为，目的在于教导患者运用自己内在的心身力量，以正念禅修的方式来处理压力、疼痛和疾病[3]。本研究拟将MBSR应用于GERD患者，旨在探讨其对患者的焦虑、抑郁状态及临床症状的影响，以期为临床护理治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会审查批准。纳入标准：以“反流和/或烧心”症状为主诉；胃食管反流病问卷(Gerd Q)评分≥8分[4]；焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)评分与抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)评分[5]提示伴有焦虑和/或抑郁状态；患者签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：半年内胃镜检查显示存在食管裂孔疝、消化性溃疡、上消化道肿瘤等疾患；患有严重的心、脑、肾及呼吸系统疾病；妊娠及哺乳期；恶性肿瘤患者；严重失能无法参与研究者。脱落标准：患者或家属不愿继续参加研究者，入组后发生严重躯体疾病者，违反本研究的其他原因如转诊等。使用样本量估算软件PASS计算样本量约为50例，考虑脱落情况，样本量增加20%，最终确定样本量为60例。采用方便抽样法，选取2015年8月至2017年9月于浙江医院消化内科门诊就诊的60例患者，采用随机数字表将患者分为观察组和对照组各30例，其中观察组1例患者因严重躯体疾病住院无法完成调查，对照组2例患者因转院无法参与活动，57例患者完成全部研究，总随访率95%。两组患者性别、年龄、病程及干预前Gerd Q评分、SAS评分、SDS评分等一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

进行常规药物治疗，艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg，1次/d，早餐前30 min口服。同时发放GERD宣教彩页并给予健康宣教：向患者解释疾病的病因、发病机制、临床表现和生活中容易诱发疾病的因素，使患者对自身疾病和生活方式有正确积极的认识，引导患者释放焦虑、抑郁、压力等负性情绪，保持乐观心态；叮嘱患者饭后30 min内不能平卧，不摄入刺激性食物，戒烟酒，体质量超标者适当减重，减少每日摄入热卡总量，睡前2～3 h避免饱餐，卧位时抬高床头等。要求患者于入组第4周、第8周复诊。药物于入组时及入组后第4周末第一次复诊时免费发放，每次4盒。干预时长为8周。

1.2.2观察组

在对照组基础上给予MBSR干预，地点为消化内科胃肠动力室，每周1次，每次3～6人参加。课程每次用时45 min，分为理论讲解(15 min)、练习(15 min)、讨论和解答(15 min)。第1～2周：研究者介绍MBSR的基本原理和概述，发放MBSR手册，解释规则(如定期出勤，家庭练习，每周练习次数等)；讲解并练习正念静坐冥想，即患者处于安静的环境中，观察脑海中出现的思维、念头、情绪、冲动等，并体验其产生和消失的过程，重点在于关注当下的心理体验，客观地接纳，不批评、不排斥。逐渐引导患者在消极情绪出现时，客观、及时做出合理的反应。第3周：指导患者重温正念静坐冥想；讲解并练习正念身体扫描，即患者平卧，嘱其放松身体，闭眼，待其完全放松后，根据音频的引导，患者依序将注意力集中于身体的各个部位，从脚趾开始，依次向上，最后至头顶，用心体会这些部位，并告知患者觉察和认同体内的任何感受或感觉，这对减轻压力、焦虑和身体疼痛有帮助。第4周：指导患者重温正念身体扫描；讲解并练习正念步行冥想，即引导患者留意脚部的每个动作，如抬起、向前移动及落地，感受脚掌每一个部位触及地面的感觉，注意行走时身体的移动及双手的摆动。第5～6周：指导患者重温正念步行冥想；讲解并练习正念瑜伽或坐禅，为其示范瑜伽动作，通过轻柔的瑜伽伸展运动，引导患者通过各种姿势的伸展和运动，增强意识和平衡，患者练习瑜伽时感受躯体不适可进行坐禅练习，该组练习的目的在于帮助患者体会身体内部的感受，体验自身的感受、思绪的产生、发展、变化,直到消失。第7～8周：指导患者重温正念瑜伽或坐禅；对所有练习技巧进行回顾性讨论，交流、分享经验，总结MBSR练习后给自己带来的改变，让患者意识到MBSR可促进健康，鼓励患者在学习MBSR之后将其主动运用于日常生活中。每一次干预时鼓励患者提出练习中存在的疑问，及时予以耐心解答；并预约下一次课程时间。每次干预结束由首诊护士作为研究助理完成观察清单，以评估患者对这些项目的完成情况，使用微信语音等方式提醒患者每天练习。根据MBSR合格性指标，即至少参加MBSR课程6次、每周至少练习6 d及每天至少15～45 min。干预时长为8周。

1.3 效果评价

1.3.1评价指标

1.3.1.1 SAS和SDS评分

SAS和SDS各由20条目组成，按1～4级评分，“没有或很少时间有”得1分，“小部分时间有”得2分，“相当多时间有”得3分，“绝大部分或全部时间都有”得4分。在自评者评定结束后，将20条目得分相加得总粗分，标准分=粗分×1.25后取整数分值[5]。标准分越高代表症状越严重。按照中国常模，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑；SDS标准分分界值为53分，其中53～62为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.3.1.2 Gerd Q评分

包括6个问题，其中包括4个反流相关症状问题，即阳性问题(A1烧心，A2反流；C1睡眠障碍，C2非处方药物)；2个反流负相关症状问题，即阴性问题(B1上腹痛，B2恶心)。要求患者回忆过去1周内各症状发生的频率，频率分为4个等级，阳性问题随症状发作频率增加其评分增加，过去1周内以上症状不出现计0分，有1 d出现计1分，2～3 d出现计2分，4～7 d出现计3分；阴性问题评分标准则与之相反，其频率等级分别对应3分、2分、1分、0分，将评分总和相加，评分≥8，拟诊断为GERD[4]。评分越高代表GERD诊断越精确。

1.3.2评价方法

分别于干预前、干预4周后、干预8周后由研究者对两组患者完成SAS、SDS评分和Gerd Q评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者SAS评分比较

干预后两组SAS评分均较干预前下降，且在时间、组间维度比较，且有统计学意义(P<0.05),两组患者干预前、干预4周后、干预8周后SAS评分比较见表2。

表2 两组患者SAS评分比较

2.2 两组患者SDS评分比较

干预后两组SPS评分均较干预前下降，且在时间、组间维度比较具有统计学意义(P<0.05)，两组患者干预前、干预4周后、干预8周后SDS评分比较见表3。

表3 两组患者SDS评分比较

2.3 两组患者Gerd Q评分比较

干预后两组Gerd Q评分均较前下降，但仅在时间维度比较具有统计学意义(P<0.05)，两组患者干预前、干预4周后、干预8周后Gerd Q自测量表评分比较见表4。

表4 两组患者Gerd Q评分比较

3 讨论

3.1 MBSR对GERD患者焦虑以及抑郁状态的影响

MBSR作为一种新的临床辅助治疗手段，能够通过身体扫描、冥想和正念瑜伽的方式来改善患者的躯体不适及心理感受，在干预过程中促进患者以平和开放的心态与指导者进行沟通,从而使患者获得心理社会支持[6]。多项研究[7-9]显示了MBSR在减轻焦虑和压力方面的优势。本研究结果显示，干预前两组患者SAS及SDS评分差异无统计学意义，干预8周后观察组SAS及SDS评分均低于对照组，且在时间、组间维度比较差异有统计学意义。由此可见，MBSR干预较单纯传统的临床健康教育更加有益于患者心身状态,可以更好地减轻患者的焦虑、抑郁状态。

3.2 MBSR对GERD患者症状的影响

本研究中将入组GERD患者随机分为观察组与对照组，通过8周干预，Gerd Q自测量表评分显示干预后较干预前患者7 d内主诉GERD症状减少，差异具有统计学意义，提示所有入组患者症状均有改善，治疗有效。究其原因，两组患者均接受了良好的健康宣教,包括饮食习惯、作息规律、卧位抬高床头等以及疾病相关医学知识，同时接受了正规的口服药物治疗,这也与目前关于治疗GERD的多数国内外指南推荐相符。另外本研究发现同时接受MBSR干预的观察组患者的整体疗效在完成干预8周后与对照组相比差异并无统计学意义。8周的MBSR干预虽然一定程度减轻了患者的焦虑、抑郁状态，但对GERD症状的改善并未显示出独特的优势。这一现象可能有以下几个原因：本研究时限较短，而MBSR主要涉及到“注意力调整”“身体(内部)觉察”“情绪调整”以及“自我看法的改变”这几个独立又相互影响的组成部分，并最终实现增强“自我调节”能力；MBSR是一种心理认知状态的改变，习惯的改变往往较为困难，需要较长时间，当正性观念形成后对于患者今后的生活质量所起到的改善也会表现出远期优势，尤其对于正规治疗8周而出现停药后症状复发的GERD患者以及难治性GERD患者。综上，MBSR对GERD患者短期内改善症状的效果不明显。

3.3 研究中的不足

对于MBSR在GERD患者中的应用研究还存在一定的局限性，例如区域限制导致了本研究样本量较小，8周的随访时间较短，对GERD症状控制的长期影响尚有待进一步随访分析。同时，有研究指出，精神心理因素的影响在非糜烂性GERD患者中更为多见，非糜烂性GERD患者往往伴有焦虑或抑郁等精神心理症状[10]。本研究未能将患者细分为糜烂性GERD与非糜烂性GERD。未来在更大样本量、更长随访时间的基础上着重于针对非糜烂性GERD患者进行MBSR干预研究, 或能得到更有价值的临床结论。