周 燕，潘红英，黄 晨，汪曼君

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

日间手术在缩短患者住院日、院前等待时间和降低医疗费用、改善医疗供需矛盾等方面起了非常大的作用[1]。近20年以来，欧美国家日间手术量已达到其他手术总量的80%以上[2]。在我国部分医疗结构中，日间手术占比也已达到择期手术的25%左右[3]。随着日间手术在国内的不断发展，对护理技术、服务质量、护理管理等方面提出更高的要求。护理决策支持系统能够通过数据、模型和知识，为护士提供决策、建议，促进患者康复[4]。将护理决策支持系统应用于多元复杂的环境中是护理决策支持系统发展过程中值得研究的方向[5]。日间手术中心临床护理工作任务重、患者病情变化快、涉及病种多，契合护理决策支持系统的研发趋势。浙江大学医学院附属邵逸夫医院设计了护理决策支持系统，并将其应用于日间手术护理电子病历中，取得较好效果。现将设计和应用效果报道如下。

1 背景资料

浙江大学医学院附属邵逸夫医院日间手术中心于2016年3月正式成立，包含2个病区、46张床位、33名护士，日间手术种类及患者量日趋增长，纳入疾病种类由成立初期的18种到2017年9月扩充至65种，涉及的科室有普外科、心内科、妇科、眼科、肿瘤外科、五官科、泌尿外科、肛肠外科、整形外科、消化内科、骨科、胸外科。2016年3月至12月日间手术中心手术量约117例/月，而2018年9月手术量已达742例/月，日间手术患者的需求不断增长。虽然日间手术患者护理病历已实现电子化，但护士仍要逐项完成入院评估单、系统评估单、术前评估单、护理路径单、护嘱单、计划单、健康教育单等，花费护士大量时间和精力。日间手术涉及到多个专科，难以有效实施同质化护理。护理电子病历的书写形式化，缺乏规范化、专科化及个体化，且容易遗漏。自2018年1月起，日间手术中心在结构化护理电子病历的基础上，尝试研发并正式启用临床护理决策支持系统，并与护理电子病历进行整合。

2 方法

2.1 护理决策支持系统的设计

为推进临床护理决策支持系统，护理部组织研究小组，以分管护理信息的护理部副主任为小组组长，信息专科护士为技术支持人员，集合各日间手术亚专科的临床护理专家，结合相关文献，并采集各专科临床信息及需求，参照目前国内外公认的临床护理分类系统(clinical care classification system,CCC)为标准化术语，建立了以护理诊断、护理措施和护理结局3个维度为主的知识库，再由专业信息技术人员进行编程录入，完成系统开发，并整合到护理电子病历中。完善后的护理电子病历以护理程序为主体框架，以日间手术的时间节点为触发条件，串联整个日间手术护理实践过程，同时植入提供决策分析的临床应用模块，即危险因素提醒、护理计划和健康教育推送、数据自动采集、护嘱的关联等。

2.2 护理决策支持系统的临床运用

日间手术中心护士每天要护理各个不同专科的手术患者，做好评估及护理后，将患者相关信息输入护理电子病历，护理决策支持系统可以根据输入的内容自动弹出护理诊断，提醒护士进行选择；护士选择相关护理诊断后系统自动弹出预期目标、护理措施(按照评估、措施、宣教分块内容)、相关护嘱、宣教方法；并从记录模板中导出完整记录；随之完成相关收费。以跌倒评分(MFS)为例，如患者MFS≥45分，即为高危跌倒患者，系统弹出护理诊断——“有跌倒的风险”，护士钩选确认后弹出高危跌倒患者所有的护理措施，包括一般预防措施、标准预防措施、高风险预防措施。护士可根据患者个体化情况选择措施并保存，系统则会根据措施自动生成护嘱和护理教育宣教单。护士进行护嘱校对执行操作时系统会完成相关收费。跌倒评估护理决策支持系统框架见表1。

表1 跌倒评估护理决策支持系统框架

3 效果评价及结果

3.1 效果评价

比较护理决策支持系统实施前(2017年)及实施后(2018年)护理电子病历书写质量评分、患者医疗护理安全指标及患者健康教育效果。护理电子病历书写质量评分表内容包括入院评估单、术前评估单、护理计划单、重症记录单、患者健康教育单等，分数范围为0～100分。患者医疗护理安全指标选取跌倒预防管理及疼痛管理进行评价。跌倒预防管理评分表包括跌倒评分项目、一般预防措施、标准预防措施、高风险预防措施、患者情况、记录内容等，分数范围为0～100分；疼痛管理评分表包括疼痛评分、部位、性质、疼痛记录等，分数范围为0～100分。以上评分表每月由固定的2名质量控制小组成员抽查20份日间手术患者的护理电子病历进行评分，并取平均分作为最终结果。患者健康教育效果评价表包括入院须知、术前准备、术后注意事项、出院宣教4个方面，每个方面分数范围0～100分，每月由固定的2名质量控制小组成员抽取10例日间手术患者进行评分，并取平均分作为最终结果。

3.2 结果

护理决策支持系统实施后，日间手术病房的护理电子病历质量评分、跌倒预防管理得分、疼痛管理得分、患者健康教育效果得分均高于实施前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 护理决策支持系统实施前后各项指标比较

4 讨论

4.1 护理决策支持系统可提高日间手术护理电子病历书写质量并保障医疗护理安全

护理决策支持系统是一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统，是知识库型网络架构，其框架由知识库、推理机及人机交互3部分组成[6]，以计算机技术为实现手段，使其以“服务者”的角色提供患者健康信息，能自动对采集的信息进行评判，分析患者存在的问题，指导和提示护士观察病情，为患者制订个性化的护理计划等，体现护理病历的智能化和科学性特点，体现利用计算机帮助和提高护士观察病情及时采取护理措施、解决临床问题的能力。除此之外，系统的提醒功能可有效提醒临床护士完善电子病历，记录模版功能可帮助护士病历书写更加准确、连贯。护理决策是护理人员在面对各种临床环境时所作出的专业决策，不仅是护理实践的重要内容，更体现了护士的专业水平，也是促进患者健康的必要保证[7]。护理决策支持系统在护理知识库的基础上，结合患者的个体化信息，进行护理的利弊分析，向护士推荐合理的护理决策，为临床护理提供信息，并实现预警提醒、智能纠错、决策分析等功能，有效指导了护士工作，同时还能够保证患者住院信息数据的完整性与客观性，尽可能的减少信息的缺失、折叠与混杂，保障医疗护理安全。护理决策的结果直接影响患者的护理结局[8]。本研究结果显示，护理决策支持系统实施后的护理电子病历书写质量得分为(97.58±1.17)分，高于实施前的(95.00±0.74)分；护理决策支持系统实施后的跌倒预防管理得分及疼痛管理得分分别高于实施前得分，经比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示护理决策支持系统可提高日间手术护理电子病历书写质量并保障医疗护理安全。

4.2 护理决策支持系统可改善日间手术患者健康教育效果

相关研究表明日间手术患者护理需求中健康教育需求排在首位[9]。另有证据显示，完整、系统的健康教育，可以使患者对术前准备、术中配合及术后注意事项有全面的了解，从而有利于心理、生活等各方面的准备和安排，减轻患者焦虑[10]。护理决策支持系统根据基本资料对患者进行评估，并在不同时机提醒护士进行多元化分点式健康教育，可提高日间手术患者健康教育的有效性，提升患者的健康素养。不同类型的护理决策支持系统使护士在决策过程中能够迅速地收集信息，得到最适合患者的护理决策，包括健康教育内容。本研究结果显示，护理决策支持系统实施后的患者健康教育效果，包括入院须知、术前准备、术后注意事项、出院宣教方面的得分，均高于实施前，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示护理决策支持系统可改善日间手术患者健康教育效果。