周月琴，付 红，霍佳佳，朱玉珍

安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 230000

颅脑损伤指外来暴力作用于头部，并导致头颅损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折、脑损伤等，为临床上的常见疾病[1]。颅脑损伤常会导致患者机体功能及神经功能的受损，尤其是脑组织氧代谢不足，产生的氧自由基或脂质过氧化物侵袭大脑中枢神经系统，进而诱导肢体运动功能障碍和神经功能受损，最终致残[2]。颅脑损伤早期常因患者生命体征不稳定、机械通气等而无法行高压氧治疗，因此常压氧疗是颅脑损伤患者早期治疗的重要手段之一，有利于提高血氧分压，改善脑氧代谢，减少低氧性损害[3]。多项研究表明长期暴露于高氧会导致肺水肿、肺透明膜形成，肺小动脉增厚和通气/灌注分数的改变，从而导致高氧性急性肺损伤的发生[4-5]；同时，过度氧疗也会引起氧化应激反应和炎症反应，增加心脑血管的收缩[6]。为了解颅脑损伤患者早期氧疗现状，本研究对某三级甲等医院117例颅脑损伤患者进行调查，旨在为临床规范化的氧疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法，选取2016年11月至2017年2月在某三级甲等医院神经外科就诊的117例颅脑损伤患者作为研究对象。纳入标准：住院时间≥3 d的颅脑损伤患者(经头颅CT或MRI检查证实为颅脑损伤)；临床资料完整；知情同意，并自愿参加本调查。排除标准：住院期间未接受氧疗。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 研究工具

通过查阅文献、专家咨询、临床实践自行设计颅脑损伤患者氧疗情况调查表。该调查表包括一般资料、氧疗方案和动脉血气分析3部分。患者一般资料：性别、年龄、诊断、手术、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)[7]等；氧疗方案：给氧途径(经鼻或经人工气道)、方式(呼吸机或呼吸治疗仪给氧)等；动脉血气分析：动脉氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)等。当PaO2≥120 mmHg时认为存在高氧血症[6]。

1.3 研究方法

采用颅脑损伤患者氧疗情况调查表对患者进行横断面调查。该调查表中大部分资料通过查阅病历获取，动脉血气分析结果为入院第3天上午8:00～9:00采集的标本检验值，GCS、氧疗方案均为采集标本当日的状态。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0进行统计分析，计数资料采用频数、百分比进行描述，计量资料采用均数±标准差进行描述，率的比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究调查的117例颅脑损伤患者中，男70例、女47例；年龄43～65岁，平均(53.87±14.80)岁；吸烟史42例；合并心肺疾病14例；诊断为出血性颅脑损伤51例；手术治疗86例；GCS 3～11分，平均(8.80±3.57)分。

2.2 患者氧疗方案

117例患者中，97例(82.9%)的患者处于持续吸氧状态；经鼻吸氧65例(55.6%)，经面罩吸氧6例(5.1%)，经气管插管吸氧46例(39.3%)；吸入氧浓度(FiO2)≤30%22例(18.8%)，FiO2>30%～<60%82例(70.1%)，FiO2≥60%13例(11.1%)。

2.3 入院第3天患者动脉血气分析结果

117例患者PaO2均≥80 mmHg，SaO2均≥94%，见表1。

表1 入院第3天患者动脉血气分析结果(n=117)

2.4 不同氧疗途径患者高氧血症发生率的比较

发生高氧血症患者共44例(37.6%)，人工气道组与非人工气道组的高氧血症发生率差异有统计学意义。见表2。

表2 不同氧疗途径患者高氧血症的发生率比较

3 讨论

3.1 颅脑损伤患者入院早期行常压氧疗的重要性

本研究中颅脑损伤患者在入院早期均执行包含持续低流量吸氧的医嘱套餐。111例采用经鼻和经气管导管吸氧，70.1%患者的吸氧浓度为>30%～<60%。无论是出血性还是缺血性的颅脑损伤，或是手术过程中不可避免的人为损伤，均易导致脑组织低氧的发生，而常压氧疗能提高机体有氧代谢能力，保持缺血脑组织神经元的完整性，抢救急性缺血脑组织，增加脑组织的氧气供给，减少低氧性损害[8]。

3.2 颅脑损伤患者在入院早期存在不同程度的过度氧疗

本研究结果显示，117例患者中44例患者PaO2≥120 mmHg，50例患者通过吸氧维持较高水平的动脉氧合(SaO2≥98%)，高氧血症的发生率为37.6%，且人工气道途径吸氧患者中高氧血症发生率高于非人工气道途径吸氧患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。相关研究表明，高氧血症不仅会损害患者呼吸系统功能，也会造成全身性的损害，甚至有研究认为高氧血症是呼吸机相关性肺炎发生的独立相关因素[4]，影响神经系统功能的恢复[9]。高氧血症对呼吸系统的损害主要是依赖于引起氧化应激反应和炎症反应，损伤气道和肺实质，增加呼吸系统感染的机会，严重者会发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)；全身性的损害主要包括减少心搏出量、增强心脑血管的收缩，降低对组织的血液灌注[6-10]。澳大利亚学者对5 498例机械通气患者的血气分析调查显示，有22%患者PaO2>120 mmHg[4]；Egi等[11]调查的高氧血症发生率为18.4%。目前，一方面提倡对重型颅脑损伤的患者行早期气管切开改善预后[12]，另一方面气管切开多意味着患者病情较重，因此临床上常给予气管切开患者较高的FiO2。同时,由于血气分析复查不及时、担心脑组织低氧、追求100%血氧饱和度等观念影响，导致颅脑损伤的患者SaO2常高于正常水平。

3.3 本研究存在的不足及展望

受人力、物力等限制，本研究未能开展多中心调查，故存在一定程度的选择性偏倚。未来应进行大样本、多中心调查，以便更加全面地了解颅脑损伤患者早期氧疗的现状。氧疗是一把双刃剑，对于颅脑损伤的患者，在避免脑组织低氧状态加重的同时应结合患者因素积极探寻最佳动脉氧合目标范围，以最大限度地提高颅脑损伤患者氧疗的安全性和有效性。