邓侃怡 苏松森

( 东莞市滨海湾中心医院 ， 广东 东莞 523900 )

膝关节周围骨折多为高能量骨折，包括胫骨平台骨折、髌骨骨折、股骨髁上骨折、髁间骨折、股骨中下段骨折等[1]。骨折后患者出现关节疼痛、肿痛、活动障碍等情况，同时骨折创伤会严重损伤膝关节结构及周围组织，给患者日常生活带来不便，需要接受切开复位固定，同时恢复骨折部位解剖结构的手术治疗[2]。膝关节周围骨折患者术后恢复较慢，需要较长的康复时间，以恢复关节功能，而尽早开展康复训练有助于膝关节功能恢复效果[3]。持续被动运动(CPM)锻炼对膝关节损伤术后关节恢复起到积极作用。本研究分析采用早期康复训练结合CPM机在膝关节周围骨折术后患者的应用效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：研究对象为我院2017年3月-2020年3月治疗的膝关节周围骨折患者72例，经X线、CT检查确诊，按照术后康复训练方式进行分组，每组36例。观察组中，男性23例，女性13例，年龄在20-65岁，平均年龄(46.8±10.2)岁；创伤原因：15例跌落，13例车祸，8例其他；骨折类型：10例髌骨骨折，6例股骨髁间骨折，8例股骨髁上骨折，12例胫骨平台骨折；手术内固定方式：6例胫骨近端锁定板，3例髌骨爪，4例股骨锁定钢板， 5例股骨远端外侧接骨板，3例动力髁螺钉，10例髓内钉，5例张力带钢丝。对照组中，男性21例，女性15例，年龄在21-67岁，平均年龄(47.4±11.3)岁；创伤原因：17例跌落，14例车祸，5例其他；骨折类型：12例髌骨骨折，5例股骨髁间骨折，9例股骨髁上骨折，10例胫骨平台骨折；手术内固定方式：4例胫骨近端锁定板，3例髌骨爪，5例股骨锁定钢板， 4例股骨远端外侧接骨板，5例动力髁螺钉，9例髓内钉，6例张力带钢丝。2组患者的年龄、性别、受伤原因、骨折类型及内固定方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行组间比较。纳入条件：患者伤前可独立行走，膝关节功能无畸形或障碍，入院均为单侧、闭合、新鲜膝关节周围骨折，均行膝关节周围切开复位内固定术，关节内固定坚固且解剖复位成功，行外固定，术后第2天将引流管拔除，配合随访6个月，有完善临床资料。排除条件：患者为粉碎性膝关节周围骨折，内固定术后不适宜康复训练，不耐受CPM机和早期康复训练的疼痛，不配合康复训练患者。

2 方法：对照组进行早期康复训练。(1)改善肢体肿胀：术后，抬高患者的患肢，使用气压循环改善肢体肿胀程度。(2)骨折肌肉静力收缩训练：在术后3-5天，根据患者病情和疼痛程度指导患者进行训练，每次收缩坚持约10秒，15次为1组，每天2组；(3)踝泵运动：指导患者将踝关节向近端背屈，从近到远进行跖屈运动，每次约10秒，15次为1组，每天2组；(4)髌骨被动运动：在术后10-14天，手术部位拆线后，指导患者进行髌骨内侧和外侧的推动，推动力度由轻到重，避免疼痛，每一侧15次。(5)关节主动锻炼：在术后2-3周，指导患者进行关节屈伸练习，对膝关节周围软组织进行牵引。(6)负重训练：在术后4-6周，根据患者耐受度和恢复情况，指导患者增加负重，并进行上下楼梯训练。观察组在对照组基础上结合CPM机锻炼。CPM机锻炼：术后，进行影像学检查，了解骨折情况，包括内固定方式及稳定程度等，并制定康复计划，确定CPM机的初始角度、速度、度数等。在术后第3天，患者采取仰卧位接受治疗，下肢放于CPM机上，穿好固定鞋套，保持双脚外展，角度约呈10°，并将小腿和大腿按顺序依次固定在CPM机上，脚尖冲上保持中立位，调整CPM机角度，操作速度逐渐提高，并根据患者病情调整逐渐增大屈膝幅度至患者最大耐受度，每次30分钟，每天2次。

3 评估指标：(1)在术后3个月和6个月，采用美国膝关节学会评分(AKSS)评价膝关节功能[4]，评定内容包括活动范围、稳定性、疼痛及缺陷，每项25分，总分100分，分值与膝关节功能成正比。(2)观察相关临床指标(住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间)，评价术后恢复进程[5]。(3)记录患者术后并发症情况(肌肉萎缩、下肢深静脉血栓、延迟愈合等)。

5 结果

5.1 2组AKSS评分对比：术后3个月和6个月，与对照组相比较，观察组的AKSS评分均显著更高(P<0.05)，且2组患者的术后6个月的AKSS评分均显著高于术后3个月(P<0.05)。见表1。

表1 2组AKSS评分比较分)

5.2 2组恢复进程对比：与对照组相比较，观察组的术后住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间均显著更短(P<0.05)。见表2。

表2 2组恢复进程时间比较

5.3 2组术后并发症对比：与对照组相比较，观察组的术后并发症总发生率显著更低(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况比较(n,%)

讨 论

膝关节为人体主要的负重关节，膝关节功能及活动度直接影响患者肢体功能。膝关节周围骨折发生后,通常会在关节囊内产生浆液纤维蛋白沉淀，导致淋巴和静脉回流不畅，血液循环减缓，最终形成纤维组织黏连，使患者膝关节功能障碍，导致膝关节较长时间存在活动受限[6]。

目前，现代骨折治疗理念已经由传统连接骨质为目的发展为恢复关节功能为目的，随着现代康复设备和技术的发展，对于膝关节周围骨折患者功能恢复有了重新认识。膝关节周围骨折术中会实施内固定及外固定，可使关节内部循环受到影响，关节腔内组织极易发生黏连，继而导致软组织坏死、肌肉痉挛、关节僵硬等情况，不利于患者术后恢复。研究显示，在术后第2天膝关节胶原组织出现新生，在术后第5-7天会达到高峰，因此在膝关节骨折术后尽早开展早期康复功能锻炼，通过主动训练可促进膝关节局部血液循环，缩短患者术后下床时间，预防因胶原纤维无序沉积造成的膝关节运动障碍，减少下肢深静脉血栓、关节周围肌肉萎缩及黏连情况发生，有助于患者预后[7]。持续被动活动(CPM)有助于减少创伤性关节炎反应，促进关节软骨愈合，加快膝关节全层软骨损伤的恢复和愈合[8]。CPM机被推荐在下肢关节功能早期恢复训练应用，它是基于持续被动运动理论，对人体自然运动进行模拟练习，使机体自然复原力被激发，从而增加受限关节的活动范围，促进膝关节内组织代谢，避免膝关节发生黏连，但肢体和运动关节仍需神经与肌肉群进行控制[9]。因此，主动运动可改善肌肉协调性和张力，具有临床应用价值，CPM无法将其完全取代[10]。本次研究结果显示，早期康复训练结合CPM机治疗的观察组的膝关节功能评分优于对照组，术后住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间均显著少于对照组。说明，早期康复训练结合CPM机治疗能够促进身体机能康复，减少肌肉萎缩和关节僵硬的发生，利于膝关节功能恢复。同时，早期康复训练结合CPM机治疗的并发症总发生率明显更低，更利于患者预后。

综上，早期康复训练结合CPM机在膝关节周围骨折术后患者中应用效果较好，可提高患者膝关节功能锻炼，改善关节活动度，提高整体治疗效果，预防术后并发症。