任光华 王荣生 石裕明 何立文 聂飞虎

( 广东省信宜市人民医院 , 广东 信宜 525300 )

股骨粗隆间骨折的临床治疗主要包括保守治疗和手术治疗，但由于保守治疗期间患者需要长期卧床，容易引发压疮、下肢深静脉血栓等并发症，影响患者预后，因此临床一般常采用手术治疗方式。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的临床效果已得到普遍认可，不仅可有效防止旋转力，促进术后病情恢复，同时有利于患者早期下床进行功能锻炼[1]。随着医疗技术水平的发展，近年来，牵引床C臂X线机透视联合PFNA治疗股骨粗隆间骨折的优势逐渐突出，可有效避免复位不佳、髓内针螺旋刀片位置不良或螺旋刀片穿出等情况的发生[2]。因此，本研究以2018年7月-2019年9月我院收治的80例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，观察透视牵引下PFNA对股骨粗隆间骨折患者的作用。

临床资料

1 一般资料：2018年7月-2019年9月选取了在我院治疗的股骨粗隆间骨折患者80例，按照随机数字表法分为观察组(n=40)和对照组(n=40)。纳入标准：(1)经临床诊断符合股骨粗隆间骨折诊断标准[3]；(2)临床资料齐全；(3)对治疗方法及注意事项知情同意。排除标准：(1)病理性骨折的患者；(2)依从性差的患者；(3)手术禁忌者。观察组中男性24例，女性16例；年龄(57-96)岁，平均(71.35±5.17)岁。对照组中男性26例，女性14例；年龄(55-98)岁，平均(72.94±4.78)岁。2组患者性别占比、年龄分布等基线资料经SPSS21.0统计学软件分析显示差异不显著(P>0.05)，均衡可比性高。

2 方法：2组患者入院确诊后在护士直到或协助下完成术前检查、手术禁忌评估以及调整内科疾病等处理。观察组患者给予透视牵引下PFNA手术治疗：麻醉显效后，患者取平卧位于牵引床上，患肢内收，与躯干保持内收20°、内旋5°，健侧髋关节、膝关节屈曲并固定，进行牵引复位。将C臂X线机放置于粗隆部位的正上方，观察复位情况，若复位不满意则继续牵引复位直到满意为止。随后进行常规消毒、铺巾，在大粗隆顶点向上取约4-6cm的切口，钝性分离臀中肌并插入导针。透视下观察导针的位置，满意后沿着导针进行扩髓处理并插入PFNA主钉。向瞄准杆辅助下插入套筒，经套筒置入股骨颈内导针，并确保导针插入的深度至股骨头软骨面下5mm处。在透视条件下见导针位置合适后对其长度进行测量，采用空心钻在外侧皮质开口，并打入螺旋刀片完成抗旋转锁定，置入远端螺钉。最后冲洗、缝合伤口。对照组患者给予保守治疗：保持患肢外展位，进行骨科床胫骨结节牵引，让其自然愈合，牵引重量7-8kg，维持量3-5kg，根据患者体质量选择适宜重量，治疗周期为6-8星期，定期复查X片观察骨折愈合情况，同时指导患者进行适当的功能锻炼。

3 观察指标：(1)对2组患者进行6个月时间随访，以髋关节Harris评分[4]评估患者恢复情况，主要从稳定性、活动度、疼痛、功能、屈膝畸形、减分项目6个维度进行评估，满分为100分，>85分为优，70-84分为良，60-69分为中，<60分为差，比较2组的优良率。(2)记录2组患者并发症的发生情况，包括髋内翻、肢体外旋缩短畸形、坠积性肺炎、感染、压疮、下肢深静脉血栓等。(3)采用生活质量综合评定问卷(GQOL-74)[5]评估2组患者治疗前后生活质量，分值越高表示生活质量越好。(4)比较2组治疗后6个月内病死率。

5 结果

5.1 2组患者骨折恢复优良率比较：随访2组患者6个月时间，根据髋关节Harris评分评估骨折恢复情况，发现观察组骨折恢复优良率要显著高于对照组(P<0.05)。详情见表1。

表1 2组患者骨折恢复优良率对比(n，%)

5.2 2组患者并发症发生情况比较：随访期间，观察组中共有3例患者发并发症，对照组共有7例患者发生并发症，2组患者并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详情见表2。

表2 2组患者并发症发生率对比(n，%)

5.3 2组患者治疗前后生活质量比较：治疗前2组患者生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者生活质量评分均明显增加，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详情见表3。

表3 2组患者治疗前后生活质量评分对比

5.4 2组病死率比较:治疗后随访2组患者6个月时间，观察组中未发生病死情况，对照组中有3例患者因康复过程中相关并发症导致的死亡，病死率为7.5%，2组病死率比较差异有统计学意义(x2=7.792，P=0.005)。

讨 论

股骨粗隆间骨折是由间接或直接暴力所导致的一种骨折类型，多发于老年人群。老年患者身体活动功能降低，骨质疏松严重，当发生跌倒、碰撞、坠落时容易发生股骨粗隆间骨折，给患者生活质量带来不利影响。PFNA内固定术是近年来微创治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，具有抗旋转、成角稳定强、防止髋内翻等优点，其临床应用较为广泛。诸多报道指出[6-8]，与动力髋螺钉内固定术、股骨近端锁定板内固定术比较，PFNA内固定术治疗股骨粗隆间骨折减少手术时间以及术后并发症的发生，同时更有利于患者髋关节功能恢复。PFNA内固定术治疗股骨粗隆间骨折的关键在于良好的复位以及持续牵引，因此，往往采用在牵引床上取平卧位进行。同时有报道指出[9]，由于牵引床复位后行PFNA内固定术医疗支出相对较高，加之部分基层医院不具备牵引床条件，以平卧位或侧卧位手法牵引复位后行PFNA内固定术也能取得良好的治疗效果，但笔者认为这与术者个人习惯以及丰富的临床经验密切相关。段明明等[10]学者认为，PFNA治疗股骨粗隆截骨术的关键技术之一在于螺旋刀片的正确放置，若放置不当容易导致螺旋刀片穿出或切割股骨头等严重并发症，而C臂X线机透视技术有利于避免该情况的发生。C臂X线机透视技术在骨科手术中的应用较广，对观察骨折复位、导针、髓内钉、螺旋刀片等的定位至关重要[11]。

在本研究中，观察组采用牵引床联合C臂X线机透视复位后行PFNA内固定术，对照组患者给予骨科床胫骨结节牵引保守治疗。结果显示，观察组患者骨折恢复优良率显著高于对照组(P<0.05)，且观察组患者生活质量评分显著高于对照组(P<0.05)，提示透视牵引下PFNA内固定术治疗股骨粗隆间骨折有利于促进患者术后髋关节功能的恢复，改善患者预后。临床认为，保守治疗由于治疗效果欠佳、恢复时间长，不建议作为常规治疗方案，多适用于脏器功能不全、麻醉或手术不耐受者，而对于大部分股骨粗隆间骨折患者而言应当尽早行手术治疗。牵引床在骨科手术应用中的优势在于：(1)可避免力度不均匀或劳累造成的复位不佳；(2)长时间保持骨折端复位状态；(3)节省人力成本，手术过程通常只需要1名助手即可。也有学者指出[12]，牵引床不仅在骨科手术中可有效固定患者肢体，辅助手术进行，同时在术后应用牵引床还能对骨折的愈合起到积极作用。另外，我们观察到，观察组患者并发症发生率和病死率明显低于对照组(P<0.05)，这是因为透视牵引下PFNA内固定术治疗股骨粗隆间骨折可促进患者术后康复，缩短卧床时间，避免相关并发症的发生。

综上所述，透视牵引下PFNA有利于长时间保持患者骨折端的复位状态，利于患者术后髋关节功能恢复，同时可有效降低患者并发症的发生率，值得临床实践应用。