张 伟 佟 云 齐越峰 闫世艳

( 北京市丰盛中医骨伤专科医院骨科急诊 , 北京 100032 )

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折。是临床上发生在老年骨折中常见的一种骨折。近年来随着生活质量的提升，呈逐步上升的趋势。肱骨近端骨折，常用Neer分型，80%-85%为轻度移位骨折(Neer一部分)[1]，大部分可以保守治疗。临床中，肩关节功能障碍是肱骨近端骨折后期最常见的并发症，给病人日常工作和生活带来困扰，骨科医生在处理这类骨折的时候，治疗重点放在骨折有没有移位，骨折愈合的怎么样，容易忽视肩关节功能的问题。在近年文献的回顾中，关于肱骨近端骨折的治疗方法和固定方法的介绍较多，肩关节康复方面文献较少。我院骨科在硬纸夹板外固定2周时即开始进行肩关节功能的康复性治疗，取得了显著的疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：研究对象来源于某院2015-2018年急诊收治的肱骨近端骨折(Neer一部分)患者，纳入标准：(1)均为新鲜性骨折，均在36小时内就诊；(2)年龄在60-75岁；(3)患者均进行6-12个月随访；(4)均签署治疗知情同意书。排除标准：(1)Neer分型中2部分、3部分及4部分骨折；(2)开放性骨折、病理性骨折、代谢性骨病者；(3)伴有严重的心脑血管疾病、肝肾疾病、肿瘤、结核等疾病者。采用随机数字表法将研究对象随机分为观察组和对照组，观察组患者给予系统性康复配合硬纸夹板外固定，对照组给予硬纸夹板外固定。

2 治疗方法：2组患者在固定材料和固定方法上无明显差别。(1)固定材料：硬纸夹板4-6层，剪成3块，2块外侧板，上端为斜形呈“朴刀”状，长度从肩峰至肘上，1块内侧板呈长方形，长度从腋下至肘上，固定后以不妨碍肘部伸屈为度。(2)固定方法：采用患肩8字包扎法，即绷带经患肩绕过对侧腋下循环包扎。按骨折移位的不同方向放置棉压垫，用胶布固定后放置硬纸夹板，夹板内垫棉花，外用绷带固定。包扎绷带要用力均匀，松紧度适中，既要固定牢固，又不能影响患肢的血运循环。每周复查1次，共固定4-6周。(3)系统性康复方法：在固定后，自第2天开始上肢肌肉等长舒缩练习，自主活动手指及腕关节，15-20min/次，3-4次/d。固定2周后进行钟摆训练，每天2次，每次5-10分钟；拆除夹板固定后，主动进行肩关节前屈上举活动，外展上举活动，以及肩关节内外旋活动，并逐渐加大各方向角度直至正常，每天2次，每次15-20分钟。 从骨折固定后2周开始进行手法干预，每周2次；每次手法康复前，解除纸夹板外固定进行，手法完毕后，骨折没达到临床愈合时，应继续以夹板固定直至达到临床愈合。解除外固定的时间，视临床检查及X片而定。手法康复时间为12周，康复方法分为2部分，推拿治疗和肩关节被动活动度的练习。①推拿治疗：拇指按法：按压的方向要垂直往下，用力要由轻到重，稳而持续，逐渐用力按压到一定深度时，拇指面再做小幅度的缓缓揉动，在穴位上按揉时，拇指不要移动位置；取穴：肩髃，肩髎，肩前，肩贞，巨骨，天宗，曲池，外关等；操作方法：患者取坐位，患肢自然下垂，医者站于患侧，解除外固定后，一手握住患侧肘部，沿上臂纵轴向下方微微牵引，另一手拇指按压上述诸穴，每穴按压1-2分钟，以患者感酸麻胀为佳。②被动活动肩关节活动度的练习：肩关节前屈练习：患者取坐位，患肢自然下垂，医者站于患侧，一手扶肩部，另一手握患侧肘部，在保持沿上臂纵轴牵引下，缓缓经体前沿矢状面向上举起患侧手臂，至感到疼痛处保持30秒，每组5次；肩关节外展练习：姿势及要求同前，在体侧沿额状面方向举起患侧手臂，至感到疼痛处保持20秒，每组3次；肩关节后伸练习：姿势及要求同前，经体后沿矢状面方向向后举起患侧手臂，至感到疼痛处保持30秒，每组5次。对照组采用电话方式定期随访，指导功能锻炼。

3 评价方法：(1)治疗效应指标。于骨折固定后12周观察症状体征的改善情况，通过Neer肩关节评分评定肩关节功能恢复。(2)疗效判定标准：按Neer肩关节评分:>90分为优；80-89分为良；71-79分为中；≤70分为差。

5 结果

5.1 2组年龄、性别比较：共纳入病例95例，其中男性17例(17.9%)，女性78例(82.1%)，平均(66.70±4.57)岁。观察组共48例(50.5%)，对照组共47例(49.5%)。2组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组年龄、性别的比较

5.2 2组患者在Neer肩关节功能评分表中疼痛、功能、活动范围、解剖各方面进行量化比较，疼痛和解剖方面2组差异无统计学意义(P值分别为0.978、0.580)；而功能和活动范围方面2组评分差异均有统计学意义(P<0.001)，观察组评分更高；比较2组Neer肩关节评分的总分，发现2组差异有统计学意义，观察组评分更高。

表2 2组Neer肩关节评分比较

5.3 2组康复疗效比较：进一步将Neer肩关节评分划分为疗效优、良、中、差，比较2组肩关节功能康复效果，结果显示，2组差异有统计学意义(P<0.001)，观察组疗效优良率更高。

表3 2组康复疗效比较(n,%)

讨 论

肱骨近端骨折是常见的四肢骨折，约70%发生于60岁以上的老年人[2-3]。发生此类骨折的人群中，绝大多数为轻度移位骨折，保守治疗为首选。在保守治疗中有颈腕吊带、夹板固定、石膏固定等等。对于轻度移位的Neer一部分骨折，大多骨折相对稳定，骨折愈合良好。但是多数老年患者，在骨折后期，肩关节功能恢复不佳，影响生活质量。国外保守治疗患者，在伤后2周就开始到康复机构进行系统康复，而国内的患者大多保守制动4-6周，制动的时间普遍较长，并且很少到康复机构进行功能康复，因此患者肩关节功能恢复很差[4-8]。

我国著名骨伤科专家方先之、尚天裕等博采众长，研制出新的夹板外固定器材，同时配合中药内服、外治及传统的练功方法，形成一套中西医治疗骨折的新疗法，在其编撰的《中西医治疗骨折》一书中提出“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”、“医患合作”治疗骨折的4大原则，使骨折治疗上升一个新的高度[9]。本研究立意于中西医治疗骨折的4大原则，注重“医患合作”、“动静结合”、“筋骨并重”。我院运用硬纸夹板治疗肱骨近端骨折积累了丰富的经验[10-11]，硬纸夹板具有量体定制、安全性高、基本无创伤、患者易接受的特点；属弹性固定体系，定期加压固定的同时，可以使患处瘀肿尽快消失，减少粘连，利于肩关节功能康复。2组患者均采用硬纸夹板固定，观察组由临床医师在骨折早期介入系统的康复治疗，对照组采用电话方式定期随访。在骨折12周后，2组患者进行Neer肩关节评分。结果表明，骨折2周后开始介入中医手法推拿并配合关节活动度被动训练的观察组患者，在功能、活动范围方面均明显好于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组患者在12周，均复查X片，显示骨折愈合良好，没有明显的畸形和成角，2组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。笔者在治疗老年肱骨近端骨折患者时，总结以下几点：(1)推拿治疗以穴位按压为主，力度要个体化，以病人能耐受为主，以“酸麻”感为佳；(2)关节活动部位由远及近，按手指、腕关节、肘关节、肩关节的顺序逐一活动，有利于患者的远端血运的回流，促进断端淤血的吸收；(3)关节活动范围由小到大，循序渐进，且不可急功冒进，加重患者的疼痛，甚至断端的移位。

综上所述，早期系统的康复治疗对缓解老年肱骨近端骨折患者的肩关节粘连、改善肩关节功能疗效显著，提高患者生活质量，值得临床推广。