孙培芳 金华勇

患者男性，75 岁，因“发现血糖升高3 年，昏迷7 h”于2019 年1 月至绍兴市越城区灵芝街道社区卫生服务中心就诊。7 年前因病态窦房结综合征在绍兴市人民医院行“永久性起搏器植入术”，7 月前在绍兴市人民医院行“前列腺切除术”。入院体检：体温37 ℃，心律68 次/min，律齐，呼吸19 次/min，血压149/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，未闻及啰音。临床诊断：低血糖昏迷，2 型糖尿病。

图1 患者入院即刻的心电图

图2 患者30 min 后复查的心电图（箭头所示为提前出现的心室起搏）

查急诊心电图（图1）示窦性心律，心率70 次/min，完全性右束支传导阻滞，轻度T 波改变，可见部分QRS 波群中夹有心室起搏脉冲信号。30 min 后复查心电图（图2）示每个窦性顺传的QRS 波群内均夹有起搏脉冲，第5 个提前出现的宽大畸形的QRS 波群为室性期前收缩，室性期前收缩后出现心房心室顺序起搏，心房起搏后，心室脉冲夹在自身QRS 波群内，该心室起搏脉冲较其他心室起搏脉冲稍提前（箭头示）。值得关注的是，该起搏器为双腔起搏器，设置低限起搏频率60 次/min，SAV 间期210 ms，PAV 间期250 ms。在窦性节律下，不是所有QRS 波群内都可见起搏脉冲，故可排除起搏器为VVT 工作模式。其余QRS 波群起始部至心室起搏脉冲的距离约90 ms，考虑因双腔起搏器程控设置的PAV 及SAV 间期正好等于或接近患者的PR 间期，而患者存在完全性右束支传导阻滞，心脏电活动经房室结、希氏束激动心室时需从左束支通过室间隔来激动右心室，而心室起搏电极常规放置位置为右心室心尖部，这就导致起搏器心室电极会出现感知延迟现象，在心电图的QRS 波群内出现心室起搏脉冲，需要与起搏器心室感知不良相鉴别。……