肖芽 汤朱雯

患者男性，89 岁，冠心病20 年余，陈旧性脑梗死9 年余，心脏支架植入术7 年余。因多次黑矇，于2020 年6 月5 日入浙江大学医学院附属邵逸夫医院行24 h 动态心电图检查。动态心电图（图1）显示不同程度的房室传导阻滞（一度、二度Ⅰ型及三度房室传导阻滞）、完全性右束支传导阻滞。当发生三度房室传导阻滞时，出现房室交接区逸搏心律、加速的室性逸搏心律伴ST 段异常改变，约持续1 h 后，出现心室扑动及心室电分离现象（心室扑动+室性逸搏），继而全心停搏，心电消失。

分析患者的心电图演变如下：图1A 为MV1、MV503：04 时同步记录：显示窦性PP 间期0.96～1.08 s，频率55～62 次/min，PR 间期长短不一，表明P 波与QRS 波群无关；QRS 波群呈右束支传导阻滞图形（时间0.13 s），RR 间期1.40 s，频率为43 次/min，为缓慢的交接区逸搏心律。MV5ST 段呈下斜型压低约0.30 mV，T 波呈负正双相。图1B 为图1A 后1 min 记录，未见窦性P 波，QRS 波群宽大畸形（时间0.16 s），RR 间期1.30 s，频率46 次/min，为加速的室性逸搏心律，其ST 段呈同向性压低0.25 mV。心电图诊断为：（1）窦性心动过缓；（2）三度房室传导阻滞；（3）房室交接区逸搏心律；（4）完全性右束支传导阻滞；（5）显著ST-T 改变，提示急性心肌缺血；（6）1 min 后转为窦性停搏，加速的室性逸搏心律及ST 段改变。图2A、B 系03：14～03：15 记录：可见室性期前收缩（图BR3）、室性逸搏QRS 波群（图AR1、R2，图BR1、R2）重叠在“正弦波”即心室扑动波上，呈现心室电分离现象。图3 系03：20 时记录，显示心室扑动波振幅降低，出现另一种形态的室性逸搏波形，其QT 间期明显缩短，约0.30 s，继续呈心室电分离现象。图4A 为03：19 时仅显示心室扑动波，其振幅明显降低。图4B 为03：21 时显示心电消失呈现一条直线。……