章晓丹 王宏宇 张勇 韩流

南京医科大学附属南京医院南京市第一医院麻醉科 210006

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、恢复快、美观性好、并发症少等优点，已成为胆囊疾病手术治疗的“金标准”［1］。目前的镇痛方式多种多样，主要有药物镇痛与区域阻滞镇痛。目前用于区域阻滞的镇痛技术有切口局部浸润［2］、腹直肌鞘阻滞［3］、腹横肌平面阻滞［4］、腰方肌阻滞［5］、竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）［6］和胸椎旁阻滞［7］。ESPB 是一种新的区域阻滞技术，2016 年Forero 等［8］首次用于治疗胸背部带状疱疹等神经病理性疼痛，是继腰方肌阻滞后第二种可以兼顾躯体痛及内脏痛的筋膜间隙阻滞，目前对其作用机制、适应症、最佳阻滞部位、局麻药用量和浓度以及并发症等仍在探索阶段。国外已有病例报道将ESPB 用于LC 手术，证实其镇痛的有效性［9-10］。ESPB 操作简单，阻滞平面广泛，但是否可为上腹部手术提供良好的镇痛？故本研究采用前瞻、随机、对照和单盲的方法，研究超声引导下ESPB 对LC 后羟考酮自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）有效性与安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准，术前与患者本人或家属签署知情同意书。选择2019 年3—5 月择期在全麻下行LC 患者58 例。入组标准：性别不限，年龄范围为18～70 岁，BMI 18～30 kg/m²，ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级；排除标准：穿刺部位感染，凝血功能异常，局麻药过敏，严重心肺疾患，肝肾功能不全，长期服用镇静镇痛药，交流障碍或慢性疼痛病史，手术时间＞2 h。将患者随机分成两组：单次ESPB 联合PCIA 组（EP 组）和单纯PCIA 组（P 组）。本研究初始纳入58 例患者，P 组3 例手术时间超过2 h 以及2例中转开腹退出研究，最终共纳入53例患者，EP 组29例，P 组24 例，两组患者的性别、年龄、ASA 分级、BMI 和手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具体见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 药物与设备 盐酸罗哌卡因注射液规格剂量：75 mg∶10 ml，批号：LBRP，生产厂家：AstraZeneca；盐酸羟考酮注射液规格剂量：10 mg∶1 ml，批号：BX612，生产厂家：萌蒂中国制药有限公司；0.9%氯化钠注射液规格剂量：10 ml，批号：9C78D6，生产厂家：中国大冢制药有限公司。便携式超声（美国，sonosite 公司Edge Ⅱ）；电子注药泵ZZB-I 和输液装置ZZB-150型（中国，南通爱普医疗器械有限公司）。

1.3 麻醉方法 EP组在麻醉准备期间建立静脉通路，常规监测ECG、HR、SPO2、NIBp和BIS。患者取俯卧位，通过超声定位结合C7 棘突向尾侧触诊的方法确定T7 横突位置并标记。操作者站在患者头端，消毒铺巾后用无菌保护套套好超声高频线阵探头。探头正中横切面扫描T7 横突，探头外移寻找到T7 横突与肋骨交界处并标识，此位置探头变矢状位扫描T7 横突尖端。此时在超声图像中由上至下可见皮肤、皮下组织、斜方肌、竖脊肌和横突（图1）。使用平面内技术，由头侧向尾侧进针，针尖触及T7 椎体横突后，注入0.375%罗哌卡因30 ml，超声上可见局麻药在横突与竖脊肌之间分别向头侧及尾侧扩散（图2）。在对侧T7椎体横突进行相同的操作。阻滞完成后观察30 min并使用冰块法测试阻滞平面，若无局麻药中毒等异常反应则进入手术室进行麻醉诱导。P 组不做任何处理。麻醉诱导使用丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，舒芬太尼10 μg，瑞芬太尼1.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚和七氟烷静吸复合维持BIS 值于40～60，瑞芬太尼0.3～0.4 μg/（kg·min）静脉泵注，术中根据肌松监测追加顺式阿曲库铵。手术结束前30 min 给予特耐40 mg。患者苏醒后根据疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）静脉给予羟考酮滴定，若静息状态下NRS 评分≥4 分，则静脉注射羟考酮1 mg，5 min 后重新评估NRS 评分，直至NRS 评分＜4 分，滴定完成后连接PCIA。PCIA 配方如下：羟考酮30 mg+舒欧亭8.96 mg+生理盐水稀释至150 ml，背景剂量0.5 ml/h，自控追加剂量5 ml，锁定时间10 min。若静息状态下NRS 评分≥4 分，则静脉追加羟考酮，直至NRS 评分＜4 分。回病房后必要时使用羟考酮静脉滴定作为补救措施。ESPB 由一名麻醉医师实施，全身麻醉分别由第二名麻醉医师固定实施，术后镇痛管理由第三名麻醉医师固定实施，三位麻醉医师对分组情况并不知情。

1.4 观察指标 记录术后羟考酮滴定量；滴定前、滴定完成时、1 h、4 h、8 h、12 h、16 h、24 h的静息和咳嗽时NRS评分；术后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h 羟考酮用量及镇痛泵按压次数；术后补救镇痛次数和羟考酮用药量；术后恶心、呕吐、眩晕、尿潴留、呼吸抑制和皮肤瘙痒等不良反应；局麻药中毒、神经损伤、血肿形成及穿刺部位感染等神经阻滞并发症。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用成组t检验，非正态分布计量资料组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验，如果频数小于5 采用Fisher 确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 注药前：旁正中矢状位T7横突声像图

图2 注药后：旁正中矢状位T7横突声像图

2 结果

2.1 两组患者不同时间点羟考酮用量分析比较 由表2 可见，EP 组术后羟考酮滴定量显著少于P 组（P＜0.05）；在术后0～4 h EP 组镇痛泵羟考酮用量显著少于P 组（P＜0.05）；4～8 h EP组镇痛泵羟考酮用量显著少于P组（P＜0.01）；术后8～24 h 两组镇痛泵羟考酮用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者不同时间点羟考酮用量比较[M（P25，P75），mg]

2.2 两组患者不同时间不同状态下NRS 评分比较EP 组术后1 h、4 h、8 h 的静息和咳嗽时NRS 评分均显著低于P组（均P＜0.05），具体见表3。

2.3 两组患者不同时间点镇痛泵按压次数比较 EP组的0～4 h镇痛泵按压次数显著少于P组（P＜0.05），4～8 h镇痛泵按压次数亦显著少于P组（P＜0.01），具体见表4。

表3 两组患者不同时间不同状态下NRS评分比较（,分）

表3 两组患者不同时间不同状态下NRS评分比较（,分）

表4 两组患者不同时间点镇痛泵按压次数比较[M（P25，P75），次]

2.4 两组患者术后不良反应的比较 两组术后均未进行补救性镇痛。EP 组患者术后恶心1 例（3.45%）、呕吐1 例（3.45%），P 组患者术后恶心2 例（8.33%）、呕吐3 例（12.50%），两组比较差异均无统计学意义（χ2=0.587、1.542，P=0.584、0.318），两组患者均未出现尿潴留、呼吸抑制和皮肤瘙痒等不良反应。EP 组患者均未发生局麻药中毒、神经损伤、血肿形成及穿刺部位感染等神经阻滞并发症。

3 讨论

LC 是一种常见的外科手术，是治疗胆囊疾病的标准术式。LC 术后48 h 内是疼痛最为严重时期。与LC 相关的疼痛复杂且多因素，可来源于手术组织的破坏、胆囊床中游离出胆囊的损伤、门静脉周围神经的刺激、气腹与腹膜间的机械化学性作用以及腹壁穿刺孔等。目前已有多种方法减轻术后疼痛，例如减少气腹残留、腹壁切口的局部麻醉浸润、非甾体抗炎药、阿片类药物、区域（硬膜外）麻醉、胸椎旁阻滞和肋缘腹横肌平面阻滞（oblique subcostal transversus abdominus plane block，OSTAPB）。非甾体消炎镇痛药能缓解轻中度疼痛，但其胃肠道和心脑血管副作用限制了临床使用；阿片类药物镇痛效果好，但其副作用明显；减少气腹残留，腹壁切口的局部麻醉浸润与OSTAPB 仅可产生躯体痛的镇痛效果，无法缓解内脏痛；区域（硬膜外）麻醉和胸椎旁阻滞虽然可兼顾躯体痛与内脏痛，但其操作难度大，并发症多。

ESPB 作为一种新的区域阻滞技术作用机制尚未明确。Yang 等［11］的尸体研究认为局麻药注入竖脊肌深面与横突之间，可以阻滞脊神经的背侧支与腹侧支，部分药物可经肋横突上韧带扩散至椎旁间隙，产生镇痛作用。有学者在活体猪行双侧ESPB，解剖发现：所有动物胸椎前淋巴结被染色，推测可能局麻药通过进入淋巴回流，使与淋巴实质相连的感觉神经纤维脱敏，产生临床阻滞效果［12］。竖脊肌起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部及腰背筋膜，止于肋骨肋角下缘、颈椎和胸椎横突、颞骨乳突及颈椎和胸椎棘突。竖脊肌是由胸腰筋膜包裹，位于棘突与肋角间深沟内的纵行肌束。基于竖脊肌的解剖基础，Chin 等［13］通过改变穿刺点将ESPB 拓展应用至腹部手术。尸体研究证实：在T7 水平注射20 ml 药液，药液向头侧可扩散至C5～T2，向尾侧可扩散至L2～L3，可满足了腹部手术的镇痛要求。Chin 等［13-14］将ESPB 用于4 例腹腔镜疝气修补术和3 例腹腔镜减重手术。在腹腔镜疝气手术中，患者24 h 阿片类药物需要量及NRS评分显著优于TAPB与空白对照组。在腹腔镜减重手术中，3 例患者术毕均使用了20 ml 0.25%布比卡因和5 μg/kg 肾上腺素浸润腹腔镜穿刺孔，然而患者苏醒后均经历了NRS评分大于5 分的中至重度疼痛。在实施了ESPB 后，NRS 评分均降至4 分以下，变为轻度疼痛。Tulgar 等［6］对ESPB 在LC 患者中的应用进行了探索，结果发现ESPB 组术后需要使用芬太尼的患者例数与使用剂量、首个12 h 内镇痛泵中曲马多的使用量、24 h 内需要进行补救镇痛的例数均优于空白对照组。

本研究与前人的研究结果一致。在LC 手术中，单次ESPB联合PCIA镇痛优于单纯PCIA组。EP组术后1 h、4 h、8 h的静息和咳嗽时NRS评分低于P组；EP组术后羟考酮的滴定量、术后0～4 h 及4～8 h 的镇痛泵按压次数及羟考酮用量均显著少于P 组。主要原因可能是ESPB 兼有躯体痛及内脏痛的镇痛作用，为LC 患者提供了完善的镇痛。然而单次阻滞作用时间有限，所以术后8～24 h两组患者镇痛泵按压次数以及羟考酮用量无明显差异。Tulgar 等［6］研究发现单次ESPB 镇痛效果持续至术后12 h，而本研究中镇痛有效时间仅持续至术后8 h，这可能与选择的局麻药种类不同有关。Tulgar 等［6］的研究中，PCIA 设置的曲马多给药剂量偏小，自控给药间隔时间过长，所以数名患者因镇痛不足，给予了补救镇痛，而本研究中两组患者无1 例需要补救镇痛。此外，本研究还进行了阻滞平面的测定，多数患者术前和术后未能测除类似硬膜外麻醉后出现的阻滞平面，可能为竖脊肌平面阻滞中罗哌卡因仅能通过扩散和渗透阻滞脊神经的部分感觉神经产生镇痛作用而非完全阻滞。本研究中行ESPB 阻滞的29 例患者均未出现严重低血压、心动过缓、局麻药中毒、神经损伤、血肿形成及穿刺部位感染等神经阻滞并发症。

值得提出的是在临床工作中，LC 手术可用OSTAPB 进行术后镇痛，但术前阻滞可能会影响术者手术操作，术后由于手术操作或CO2漏入腹壁组织的影响，有时在超声图像上辨别肌肉层次比较困难，此外手术切口敷料的部位与OSTAPB 穿刺部位重合也限制了OSTAPB 在上腹部手术术后镇痛的使用。而ESPB 穿刺部位在患者背部，远离手术区域。术前阻滞不影响手术操作，术后阻滞不受手术操作影响，为临床工作带来便利。

在本次研究中主要存在以下不足：（1）未置管研究连续神经阻滞的镇痛效果；（2）仅设置单一浓度及容量的局麻药，未对不同浓度及容量的局麻药进行系统研究。

综上所述，超声引导下ESPB 可以显著减少LC 术后羟考酮PCIA 用量，是一种安全有效的镇痛方式，值得进一步研究。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。