李艳

南京医科大学附属江苏盛泽医院医保办，江苏苏州 215228

新时代的医院医保服务体系应当通过构建精细化管理机制，弥补潜在的制度性漏洞与风险，推进下一阶段的医疗体制改革，提高医保服务在不同环节的周转效率与速度，避免超出正常限度的过度服务，重申管理规则与医保业务经营目标，细化医疗服务体系中的基础性管理单元，遵循党和国家所制定的医疗体系改革整体方向与战略规划。根据实际情况制定能够提高医疗服务质量水平的管理措施与核算标准，尽可能地满足不同类型患者的多样性医疗保障需求，缓解目前我国医院医保体系所承受的压力与负担，进行深层次的精细化分工与管理，妥善解决医院医保服务机制运行过程中遭遇的各类问题。

1 精细化管理模式的思想内涵与应用价值分析

精细化管理理念可被概括为使用具备实效性的管理方法与正确的管控手段，对工作中的每个具体环节进行持续性的精确化调节，全面提升组织资源的利用效率与整体层面的业务处理能力，从不同方面提升组织的整体经济收益率与生产率的现代化管理思想。精细化管理与传统的粗放式管理模式在管理内容、组织方式、运作流程等方面有着较大的差异性，通过引入精细化管理理念，医院管理者可顺应医保管理发展的社会潮流，在维护医保基金安全的前提下，最大化、最优化使用医保基金，并提高实施医保制度改革目标的效率[1]。

2 立足新形势构建医院医疗保险精细化管理机制的必要性分析

2.1 强化医院竞争力，促进医保体系健康发展

针对医疗保险服务实施精细化管理，可充分提升医院的核心竞争力，确保医保患者在医院中获得医疗服务的基本质量，改善当前医院医保服务在社会大众心中的印象，争取塑造良好的社会形象与舆论口碑，在取得更大经济效益、节省医疗成本支出的同时，创设具备较强市场号召力与竞争力的医保服务品牌，规范医院医保服务机制在不同程序中的运作方式，明确不同阶段的费用管控目标，以不断调整管理重心为基本路径，确保医疗保险服务的针对性与有效性[2]。

2.2 提高医疗保险服务水平，控制医疗费用增长

我国当代医院医保管理体系必须随着付费方式层面的变化对有限的医疗资源与资金进行统筹分配，尽可能地控制医疗费用的开支，保证医疗保险服务的经济收益率逐年提升，使医保服务的收支达到平衡状态，依托精细化管理体系，缩短患者的医疗时间与住院时间，在提升医保赔付率的同时，控制不合理的医疗项目，对患者的诊疗方式进行指导，最大限度地保障医疗服务的安全性与稳定性，节约不必要的医疗服务成本与资源消耗，填补医保服务机制现有的费用损耗漏洞，规范相应的医疗服务规范，制定突出便民性、亲民性的服务规则与接待方式，缩短患者候诊时间，简化服务流程，取消繁琐的医保服务审批手续，转变服务态度，提高患者对医保服务的满意程度[3]。

2.3 全面提升对社会医疗资源的利用效率

通过建立精细化管理体系，可有序地利用宝贵的社会性医疗资源为患者提供高质量的医保服务，保证医保服务的有效性。 医院管理者可基于精细化管理机制，对卫生资源进行持续性的优化配置，将其优先分配到急需医疗资源支持的科室或部门，确保医保资源支出的合理性与正确性。根据患者所患疾病的诊疗难度与资源的稀缺性，选择较为适宜的结算方式与资源分配路径，在提升医院经济收入的同时让患者在接受治疗后快速获得康复，医院管理者可指定医保资源的二次分配制度，根据内部各科室的工作效率与业务处理能力，合理利用稀缺的医保费用与技术设备，争取达成既定的整体性费用控制目标，提高医保基金的使用效率[4]。

3 目前我国医院医疗保险体系的潜在缺陷与主要问题研究

3.1 医疗成本不断攀升，控费难度较高

我国现代医院的医疗成本随着医疗技术的升级与患者数量的增多而不断提升，医保服务体系所承受的费用负担逐步增大，先进的医疗技术属于稀缺的社会资源，现有的医保服务体系对医疗费用的具体额度提出了限制与约束，医院难以严格按照医疗保险管理规则为患者提供限定额度以内的有限服务。就诊患者的人数逐年增多，医保体系的运作效率不足，可利用资金与医疗资源难以满足多数患者的紧急救治需求；医疗技术的更新换代速度较快，医保体系无法高效率地分配有限的最新医疗设备与技术；医疗费用不断上涨，使得医院各科室管控医保费用的难度逐步提升，加深了医保管理机构与医院管理者之间的矛盾，影响了医保患者的正常诊疗[5]。

3.2 未能建立配套的信息化服务系统

随着医保患者的数量逐步增多，医保体系内部的监管问题逐渐显现。医保管理机构未能与医院合作共同建立信息化医保信息处理系统，无法深入贯彻落实现代化医保管理理念。医保管理机制未能进行结构性的信息化改良，难以保证医保管理的效率与准确性，医保管理机构无法及时处理海量的医保数据并加以归纳、 整合，发现医保患者在疾病种类、医疗费用等方面的差异性与变化趋势，依然依赖于传统的医院管理信息系统（HIS 系统），影响了医院医保体系的整体性监管效能；信息处理机制的落后影响了医保管理人员履行自身职责与工作使命，不利于开展定期的医保数据审核与调查，医保管理人员难以发现潜在的虚假信息与错误数据，无法达到预定的巡查核算目标，不利于精细化管理制度的建立与实施[6]。

3.3 医保政策变动幅度大，容易产生医患矛盾

医院作为我国医保体系的核心载体，必须承担组织医保服务具体实施的职责，因此处于各行为主体利益的综合交汇点，受到国家制定的医保制度与政策的影响，医保政策的具体涉及领域较多，影响了多个行为主体的既得利益，配套的解释性文件数量较多，理解难度较高，各地区均根据实际情况制定了地方性的医保服务措施与管理制度，不同的规定之间容易发生冲突与矛盾，引发相关的争端与纠纷，使医保政策的具体落实环节具备特殊的复杂性与困难性，医保政策的调整难度较大[7]。个别患者因文化水平较低，无法理解复杂的医保政策，容易产生抵触心理与对医院的不信任感，医院必须及时处理多样性的医患纠纷问题，难以适应全新的医保服务环境[8]。

4 革新医保服务模式、实施精细化管理的可行路径研究

4.1 实施精细化预算管理，控制医保费用

为有效控制医保费用，提高结算方式的灵活性与便捷性，医院管理者应当立足于实际情况调整医疗资源分配方式，组织开展高效率的预算管理工作，控制医保费用上升的比率，有计划地调整临床科室的医保结算方式，以此促进医疗资源的均衡分配，让患者的个人利益得到保障；立足于科室发展趋势、医疗技术设备拥有数量、经济收益管理效率等不同领域的影响因素，重新规划不同科室的医疗保险服务机制，为处于不同环境下的临床科室设置针对性的预算管理目标，并逐步建立配套的考核机制，监测临床科室在提供医保服务过程中所消耗的医疗资源成本，形成一个可循环的系统性医保数据监控体系，推动医院医保服务机制的精细化管理制度的建立与成熟。医院管理者还可将医保费用调控效率与各科室的工作绩效考核成果挂钩，将压低医保费用支出增长率列入绩效考核体系之中，突出医院医保服务的重点与难点，鼓励各科室管理者制定较为适宜的医保费用管控方案，充分实现管理机制的激励效果，强化对临床科室医疗活动的约束力度[9]。

4.2 搭建高技术含量的信息管理系统

为提高我国现代医保服务的质量与医保数据管理效能，医院应当与医保管理机构合作，投入资金与人力共同建立完善的信息化数据管理程序与在线处理机制，及时汇总医保服务在不同环节所产生的全新信息与数据，为医院管理者在整体层面的决策提供可依靠的现实性依据，达成精细化管理目标[10]。 信息管理系统应当在患者入院开始记录有关数据，详细记录患者的具体身份变化与付费额度，并在线对患者的医保资质进行审核，放弃传统的人力处理医保数据的服务方式，全面提升工作效能，使管理人员具备更为显著的现代化管理意识，让现代医院医保服务体系走向科学化、数字化发展道路。 信息管理系统还可定期面向医师分享临床患者的具体情况，制作内容全面的电子病历，并统计、整合相关的医疗资源配置信息，为医师的诊疗活动提供可靠的数据支持，最大限度地避免医师在提供医保服务的过程中使用不适当的治疗方式与消耗费用过高的高价药品，限制医保费用的增长。数字化管理系统可实时监控不合理的医保费用项目的产生，并约束医师的医疗行为，根据医保管理机构所设置的费用调控目标快速测算相关的医保数据，不断完善费用分析标准与考核方法，帮助医院实施针对医保服务的精细化、数字化管理[11]。

4.3 强化医保管理，切实贯彻医保政策

为强化医院的医保管理效能，按照政府要求履行医保服务管理职能，医院管理者应当根据具体情况调整医保体系管理模式，定期面向各级医保管理机构汇报阶段性工作成果，并对患者详细解说最新医保政策与过去不同阶段的差异性，鼓励临床各科室进行紧密的协作，统一医保服务管理流程，处理好影响医保服务质量的内外环境因素，全面贯彻落实医保政策，有效控制医保费用，确保患者能够在短时间内获得高质量的医疗服务。为切实贯彻医保政策，医院管理者必须面向医务人员提出明确要求，使之主动与医保患者进行互动，转变自身的服务态度，告知医保患者医保政策的相对性变化与医疗服务潜在的安全风险，让患者理解现有医保政策的内涵与具体治疗方式的合理性，避免发生意外的术后纠纷与医患矛盾[12]。

4.4 革新医保费用结算方式，提高医疗服务质量水平

为提高社会医疗资源的利用效率，完善医保费用结算机制，医院管理者必须根据实际情况选择较为适宜的费用缴纳方式与核算标准，提高参保人所享受的医保服务的整体质量，让临床科室能够根据患者的病情与医药费用偿付能力实施具备针对性的高效治疗[13]。 控制医疗费用的快速增长势头，发挥费用结算方式在医疗服务体系中的调节作用，实施高效率的费用管理，避免医师在为患者提供治疗服务的过程中因仅仅考虑到医疗费用而引发潜在的安全风险，促进部分对医疗资源消耗量较大、耗费资金较多的医保服务项目的健康发展，不断完善费用结算机制，建立完整的一体化费用支付模式，分散因医疗事故导致的安全风险，进一步优化费用结算流程[14]。 保证所有付费窗口均对医保患者持续开放，制定配套的便民措施，严格实行党和国家制定的医疗服务收费标准，适当调整医疗费用的结算程序[15]。

4.5 制定配套定期考核指标与奖惩措施

为推进我国医院医保服务体系精细化管理模式的发展，医院管理者应当根据实际情况制定严格的考核标准与奖惩措施，鼓励群众检举持卡套现、挂床住院等多样性违规行为[16]。 各科室负责人可利用信息管理系统实施持续性的在线监控与督导，发现各类常见的医保服务质量问题与具体事务处理不当之处，要求一线医疗工作者及时改正， 杜绝不按既定规章与手续登记的错误行为，医院管理者还可采用数据分析系统，通过发掘医保数据准确地认识到医院医保服务的整体发展情况[17]。定期进行专项核查活动，前往一线科室查看医保患者的病历，并系统性问询主管医保服务的主治医师，明确要求医师与护士认真核实医保卡，避免出现编造病历等问题发生。 为提高医院医疗保险服务的精细化管理水平，必须采用在线核查与综合性检查相结合的考查方法，对医院医保服务工作的具体处理方式提出指导，使医疗服务人员养成遵守规章制度处理医保服务业务的习惯与作风[18]。

4.6 组织开展系统性培训，推广精细化管理理念

医院医保机构管理者必须主动与各科室负责人合作，做好面向社会与不同类型患者群体的宣传工作。根据实际情况组织有针对性的医保政策培训活动，让一线医务人员与医保患者在接受相关培训的过程中逐步熟悉现行的医保政策，了解医保管理制度与报销标准的变化，保证医保政策在不受社会阻力与影响的前提下顺利实施。 医院必须合理调配社会资源，号召各级医院工作人员参与到集体化培训活动之中，聘请专家到医院内部举办专业性较强的医保政策讲座，面向广大一线医务工作者详细介绍医保政策的正确性与合理性，促进各地区先进经验的交流，让医疗工作者认识到医保服务的内涵与社会意义。我国现代医院各科室负责人必须要求工作人员面向医保患者发放具备较高可信度与详实度的资料，此类资料必须包含各项医保政策与相关条款，让患者在完整阅读资料后能够理解国家推行的医保政策与相关管理规则，医院领导还应组建专业性的在线宣传队伍，定期更新介绍医保政策的网络宣传栏中的基本内容，并设计配套的电话查询服务与咨询热线，面向医保患者详细介绍医保政策与具体的医疗费用报销流程，使之理解医院所承受的压力与面临的困难[19]。

5 小结

为促进新医改的进一步推进，全面贯彻落实复杂多变的医保政策，医院管理者应当借助社会各界力量强化医保管理制度的建设，引入多种信息化管理技术，设计完善、系统的管理指标，构建精细化管理机制，规范医护人员在提供医保服务的过程中在不同环节的活动，让稀缺的医疗资源更好地服务于需要帮助的患者，有力地控制医保费用的增长，提高医疗资源的利用效率，全面调整考核机制，施行配套的激励性奖惩措施，提高医疗保险服务的盈利能力，在拓展服务范围、考核方式的同时，促进我国现代医院的可循环发展，设置较为适宜的医保费用调控目标，对医疗保险数据进行精确的测算与审计，借鉴国内外先进医保管理经验，满足患者不断变化的医疗需求。