护理工作环境对护士心理结局的相关性影响研究

2021-04-04刘园园付亚楠王姿璎王清路

中国卫生产业 2021年10期

刘园园，付亚楠，王姿璎，王清路

1.中国石油大学胜利学院护理学院，山东东营 257061；2.潍坊市人民医院肿瘤外科，山东潍坊 261000；3.齐鲁医药学院基础医学教学部，山东淄博 255300

护理工作环境是一个多维度的概念，其定义为“促进或限制专业护理实践的工作环境的组织特征”。据文献报道，良好的护理工作环境可以有效提高护士工作积极性，增加护士工作投入度，提高护士工作满意度，减少护士离职率，从而确保护理质量和安全。先前已发表过关于护士工作环境与护士离职率和护理质量之间的文献综述，但它们主要关注护理工作环境对护士行为的影响，如离职率、护理质量等。然而，忽视了护理工作环境对护士心理结局的影响，如情绪衰竭、心理授权、工作满意度及职业疲倦感等心理健康问题。2019年国民心理健康报告显示护士心理健康水平偏低[1]。同时近年来，随着护理管理者对护士心理结局的认识日益加深，探讨护理工作环境与护士心理结局的相关性影响，将显得尤为重要。该研究从护理工作环境的概念、护理工作环境常用测量工具及护理工作环境对护士心理结局的相关性影响等方面进行综述，旨为护理管理者对护理人员的心理结局的判断提供参考价值。

1 护理工作环境相关概念

1.1 工作环境

又称为组织气候或组织环境，是将组织人员的个性、目标与组织目标融合一致的一种变化过程。它由人员的工作感情、态度、思想、精神等组成，并通过上述因素表现出来[2]。工作环境能够让人们清楚地认识或察觉到，环境对个人的动机、态度和行为所产生影响的团队价值观、工作规范、习惯和氛围等。通过测度、认识和改造工作坏境，以增进组织的和谐与稳定。

1.2 环境心理学

在20世纪60年代环境心理学才开始逐步发展起来，其研究的主要范畴是人类与自然，文化历史和社会环境之间的相互关系，同时寻求满足以人类和环境为统一体的合理要求。在国外环境心理学的内涵为“用来研究人类与环境之间相互影响和共同作用的学科”，此内涵属于广义上的概念，研究的重点部分是“人类与环境的相互影响”。环境心理学作为心理学的一个研究领域，重点探讨人类的活动对与之相关的自然环境之间的相关关系。目前有研究者认为环境心理学是探讨了人类的经验和活动与社会，社会文化，自然界之间的规律和互动模式，在满足环境与人的前提条件下，实现人类的合理目标。在环境心理学7个理论模块中“人-环境-致性理论”又称“人环境适宜模型”，其核心理念在于考虑人类对环境的反应及环境对人类能力的改变。

1.3 护理工作环境

关于护理工作环境的定义各位研究者从不同的角度给予的解释，并出现了百家争鸣的局面。国内学者周瑶等[3]认为护理专业实践环境即为护理的工作环境，是医院护理人员进行管理，护士人员分配，护理工作流程和组织文化的一种综合产物，包括护理工作场所的特征和在护理工作环境中所感受的工作特点，自主性，未来发展的机会及自我价值和需要进行比较的相关心理感知。有研究者认为其概念为护士在为患者及其家属和其他人群在提供健康服务时所处的环境及所接触到的人、事物等信息构成的环境；研究者认为护理工作环境包括自然环境和人文环境，即硬环境和软环境。自然环境又称硬环境是护士工作外部的社会环境，包括温度，湿度，光线，医疗设备护理工具及病房布置；人文环境又称软环境是指医院中护理人员之间的关系，比如组织管理，同属关系，护患关系，医护关系等。毕红梅等[4]从微观的角度分析护理工作环境是直接或间接地影响护理系统的各种要素的综合，包括护理工作的周围事项，人与物等。国外学者[5]在对护理工作环境进行定义时更加注重护士自身状况和医护关系，认为护理工作环境应包括医生与护士之间的工作关系，护士能够参与医院事物，从管理者的角度解决患者所面临的问题，同时能够让护理人员具有继续教育的机会及提高患者护理质量。目前比较广泛接受的护理工作环境的定义是在1992年提出，即护理工作环境是一种通过授权使护士拥有更多的自主性，并对护理工作具有控制权和责任感的工作环境[1]。护理工作环境作为具有护理专业性和工作环境特性的特点，从而对护理人员的工作绩效，人员的流失，护理质量的提高，病人满意度和护士心理健康结局的影响都具有重要的影响。

1.4 心理健康

心理健康是指以积极、有效的心理活动，平稳正常的心理状况，能够对当前和发展着的社会、自然环境及自我内环境的变化具有良好的适应功能，并由此不断地发现健全的人格，促进生活质量，保持旺盛的精力和愉快的情绪[6]。心理健康的评价标准应具有积极的自我观念、恰当地认同别人、面对和接受现实、主观经验丰富，并可供利用[7]。心理健康是指以积极、有效的心理活动，平稳正常的心理状况，能够对当前和发展着的社会、自然环境及自我内环境的变化具有良好的适应功能，并由此不断地发现健全的人格，促进生活质量，保持旺盛的精力和愉快的情绪[3]。心理健康的评价标准应具有积极的自我观念、恰当地认同别人、面对和接受现实、主观经验丰富，并可供利用。了解自己、对自己能力做出准确的评估、生活中目的与现实环境的保持密切接触、安全感、完整和谐的人格，学习能力、良好的人际关系及情绪的适当表达和控制，同时可以在社会规范下满足个体及集体需要，发挥自己的个性都是良好心理健康应该具备的条件。国内学者[2]认为心理健康的标准应具有：保持开朗的心境具有自知之明、和谐的人际关系、保持统一的人格。

2 护理工作环境中心理健康测量工具

2.1 护士职业疲倦量表

美国精神学家在1947年第一次提出了职业疲倦的心理学概念，有研究报道医生、护士等普遍存在职业倦怠现象[8]。目前，职业疲倦感相关性研究已经在欧美国家进行了40多年，其中Maslach和Freudenberger是当前最早对职业疲倦进行研究的心理学专家。对于职业倦怠的测量，主要有Maslach等人的MBI（maslachburnoutinventory）量表、BM（burnout measure）量表和S-MBM（shirom-melamed burnout inventory）量表及OLBI（oldenbury burneut inven tory）量表，其中MBI量表较广泛使用[6]。Maslach提出了职业疲倦包括三种理论即自我成就感、情感衰竭和人格解体，及编制了相关的量表，该量表就是目前广泛使用的MBI量表[9]。MBI量表采用7级评分法，有3个版本分别是MBI-ES，MBI-GS和MBI-HSS。MBI-HSS是最早的版本，主要测量公益行业人员；MBI-ES主要测量教育工作者；MBI-GS为最新的版本，可适用于一般的职业。在国内，有研究者已经对该量表进行了信效度检验。通过查询相关文献发现国外学者根据护士自身职业特点编制了护士职业倦怠量表，并认为护士职业倦怠是由人格特征、工作环境及压力源相互作用的结果，其中人格特征可以帮助减轻职业疲倦的程度，该量表是目前主要测量护士职业倦怠的量表。于此同时，国内关于护士职业倦怠起步较晚，未形成自己的理论体系。国内各领域包括护理行业多采用的中文译本。有研究者对中文版护士职业疲倦量表进行了信效度检验，经检验发现该量表的信度和效度均较高，可以在国内使用[11]。

2.2 护士心理授权量表

在国外，Menon结合组织目标的内化（目标内化）、感知到的控制力（控制感）和感知到的能力（胜任感）的基础上制定了心理授权量表，并采用加拿大样本进行了信效度检测，研究结果发现各维度的系数为0.80～0.88。Menon等研究采用澳大利亚样本进行了信效度验证，研究结果发现信效度高于加拿大样本的信效度[11]。Spreitzer在Thomas心理授权模型设计出每个维度包含3个条目的心理授权量表，研究结果显示各维度的信度系数为：0.79～0.85[12]。国内对心理授权的研究起步比较晚，中文版心理授权量表是Spritzer在Thomas的理论模型基础上编制。王建芬等研究者[13]对Spreitzer提出的心理授权的四个维度模型（能力、影响力、自主性、意义）进行了信效度检验，研究结果发现4个维度的内部一致性均高于0.70，同时效度检验数值也比较理想，该量表克隆巴赫α系数介于0.72～0.86，4个维度的内部一致性均>0.70，同时通过主成分分析法检测，研究结果显示该量表具有较好的结构效度，比较适合我国护理工作环境下的研究。暨南大学人力资源研究所编制的心理授权量表也得到了相当程度的应用和推广，该量表的分半信度为0.83，总量表克隆巴赫α系数为0.83，其问卷总分与问卷各因子的相关系数为0.52～0.82[14]。杨红等[15]针对750名护士对量表的信效度进行检测，研究结果表明中文版心理授权量表应用于我国护士群体具有良好的信效度。

2.3 情绪衰竭量表

工作倦怠其中之一的维度为情绪衰竭，其含义为工作者在工作过程中内向的情绪资源或能力被过度地使用及消耗，常常因工作压力导致身心倦怠、精力不足等现象。该研究重点关注的护士在职业工作过程中的情绪的衰竭情况，基于该方面进行考虑，工作疲倦最核心的内容为情绪的衰竭，是工作倦怠最核心的部分。根据之前的研究，情绪衰竭的子量表包括9个5点的相似项，其中1=从不，5=总是,等于或>25的值超过标准，表明高度的情绪衰竭。葡萄牙(巴西)版本的MBI-HSS已经用Chronbach's a值在0.85～0.91，确定了情绪衰竭分量表的有效性，该分量表在可接受范围内。

2.4 工作满意度量表

用于衡量工作者一般的工作满足，亦综合满意度。其主要从差异的观点，来看员工对其所处工作环境的整体看法，并从所认知的“期望获得的满足”与“实际获得满足”差距的总合[14]。构成方面主要包括：整体满足、薪待遇福利、升迁发展及工作所带来的声誉、与领导、同事间关系的满意程度。量表计分方式采用Likert5点计分方法，同意区间分别为非常同意、同意、没意见、不同意、非常不同意5个计分方式。分数越高者，得分越高[15]。

3 护理工作环境对护士心理结局的影响

3.1 护理工作环境对护士情绪衰竭的影响

情绪衰竭作为工作倦怠的维度之一，其主要是指在职业工作过程中被大量的消耗情绪资源，是工作压力源的表现形式之一。从《中国“工作倦怠指数”调查结果》可以得出国内有超过1/3之一的人群存在较高的情绪衰竭，仅有不到40%的人群情绪衰竭较低或没有。情绪衰竭的主要表现为精力的大量消耗、自尊心受挫、脾气暴躁、紧张和沮丧，对工作的投入度不高，工作效率低下[16-17]。大量的研究发现情绪衰竭与工作负荷压力增加有关，当人员充足后护理人员的情绪衰竭才会相应的下降，同时医院管理人员对护士的情绪衰竭的影响效果并不明显。

3.2 护理工作环境对护士心理授权的影响

近年来，心理授权作为一种新的管理概念被重视，尤其是在服务领域，如护理专业。通过心理授权的发展，护士可能会增加对护理工作环境的投入力度。而护理工作环境是护士心理授权和工作投入之间的重要积极因素。研究发现在我国护士最不满足的是资源缺乏，以此领导者或管理者可以提供足够的资源以满足护士的需求；在工资和工作量方面，建立一个支持性的文化氛围，更加有利于护理人员在工作环境中的心理赋权。有效赋权的方法有很多如：奖励、提供出去学习的机会、上司的支持、同事的关心等，通过这些工作环境的改变，来提高护士心理授权能力。

3.3 职业疲倦感

据一项大型调查显示，中国医院护士的职业倦怠率高达55.5%，护士职业倦怠因其在护士中的发病率较高而受到越来越多的关注。护士职业倦怠可导致工作满意度降低，职业健康状况恶化。因此，促进工作投入和防止工作倦怠的策略对于改善护理工作环境是非常重要的。有研究结果发现，护理人员配备和资源不足是最突出的问题，如果要改善护士的工作环境，第1种方法是增加护士数量，为护理事业发展提供更多的支持；第2种方法是加强护理人员参与医院管理，以改善工作环境，并最终取得更好的工作成果[17]。良好的护士的工作环境可能会降低对工作的不满、离职意愿和职业倦怠等护理问题。

3.4 护士满意度

护士工作满意度定义为“护士对护士管理人员在各级(包括跨学科团队、行政人员和其他利益相关者)协作的满意程度”。国外研究发现，28%的泰国护士对自己的工作不满意，在被调查的9个国家中，护士对工作的不满程度从德国的17%到大多数国家的约三分之一不等，日本高达60%。一项对韩国496名注册护士的抽样调查显示，工作满意度较高，68.8%的护士对目前的工作满意。我国护士工作满意度普遍偏低，国内研究者对上海19家综合医院的2 250名护士进行了研究，发现50.2%的护士对工作不满意；在另一项对哈尔滨6家医院650名护士的研究中，护士对工作量和薪酬最不满意。有报道，超过50%的护士对广东省的工作环境不满意[18]。在与工作满意度相关的因素有很多，但是在大多数研究中，工作环境对护士工作满意度有显著的相关性。更好的工作环境将有助于护士更好地照顾患者，提高工作满意度，降低离职意愿和职业倦怠。有研究发现，护理环境中的管理支持与护士工作满意度呈正相关关系，尤其是在护士上夜班的时候，夜班护士从其管理者得到的支持、指导和监督的质量对护士满意度至关重要[19]。有效的管理和领导实践、强有力的同伴支持、员工参与决策以及共同的价值观，这些都是积极实践环境的重要组成部分，对提高护士满意度具有重要的意义。