陈延兵

淄川区医院护理部，山东淄博 255000

在老龄化问题逐渐加剧的时代背景下，慢性疾病成为了我国公共卫生领域的一大重要难题。每年因为慢性非传染性疾病而导致死亡的老年人口数目不断增加，由此引发社会对此类疾病的广泛关注。全国范围内更是将老年人的慢性病管理作为社区卫生服务与管理的重点内容。在社区老年居民的保健工作中，应该将慢性病的防治作为重点。老年人受到生理衰老的影响，生理机能逐渐发生衰退，免疫功能下降，冠心病、糖尿病、高血压等慢性疾病的发病率显著增加。与此同时，慢性病难以彻底根治，会长期、持续困扰着患者。社区老年慢性病健康管理工作的开展，其目的是控制病情的稳定，预防并发症的发生，防止病情反复，减少疾病对于患者日常生活的困扰[1]。社区老年慢性病患者的健康管理过程中，侧重于提升患者对于慢性病的认知度，进而增强其对于康复护理的信念，改变其生活行为[2]，需要采取科学的管理模式。网络模式的应用，则是依托互联网等信息技术，促进护患之间沟通，便于信息传递，充分满足老年慢性病患者对于社区护理和居家护理服务的相关需求。笔者查阅了有关社区老年慢性病健康管理、网络健康管理模式的研究报道，结合现实情况，分析社区老年慢性病患者对于健康管理的需求，探讨网络模式在健康管理中的应用价值。

1 网络模式在慢性病健康管理中的应用价值

老年人由于生理机能衰退、免疫功能下降，出现冠状动脉粥样硬化、代谢平衡失调，多个器官组织功能下降，罹患慢性病的风险较高。老年慢性病迁延难愈，病情易反复，导致患者长期受到疾病及相关并发症的困扰，产生消极、负面的情绪。冠心病、糖尿病、高血压等慢性病是社区老年居民的常见、多发疾病，难以彻底根治，会长期、持续影响患者的身体健康[3]。在社区老年慢性病健康管理的过程中，需要为其提供优质的医疗保健服务，同时注重日常的养护[4]。但是，部分社区老年慢性病患者对于自身疾病缺乏认知，自我管理能力较差，不利于健康管理工作的顺利开展。

在社区范围内进行每年1次健康体检，对于社区老年居民进行全面的身体检查。医护人员能够结合老年慢性病患者的体检结果进行详细说明，讲解疾病知识、治疗方法，强调日常生活中的注意事项，具体包括作息安排、饮食、体重控制、运动锻炼等方面。同时在血压、血糖监测方法方面进行指导。通过电话随访，调查患者的治疗恢复情况，了解患者的行为和生活方式，给予其健康指导[5]。同时成立家庭护理小组，结合社区老年慢性病患者的个体情况，制定家庭护理方案。自拟调查问卷，收集患者的个人资料（性别、年龄、文化程度、家庭成员等），与患者及其家属进行沟通，根据患者或患者家属的描述，能够对患者的健康状况、生活活动能力有着基本的了解和掌握。应用居家护理需求问卷，调查社区老年糖尿病患者的居家需求，了解患者对于健康宣教、用药指导、生活管理以及心理护理等方面的需求程度，评分越高，说明患者的需求程度越高，进而有针对性地展开慢性病健康管理[6]。在网络模式下开展社区慢性病健康管理服务，成立家庭护理小组，由社区医院医护人员参与其中。应用网络信息技术，促进护患之间的沟通，加强社区护理和居家护理服务的良好衔接，让患者持续获得优质的健康管理服务。利用互联网平台，能够为老年慢性病患者提供在线咨询服务，可以在线上实时了解患者的病情，进而更加高效地展开健康指导工作，对于提升患者的疾病知识掌握程度和自我健康管理能力有着积极的影响，进而获得更好的健康管理效果[7]。

2 网络模式在慢性病健康管理中的应用

2.1 健康教育

网络模式的应用，能够将优质的护理资源向基层辐射。老年慢性病患者在社区、家庭环境中，仍然可以获得专业化的护理服务。建立网络护理小组，由具有丰富慢性病治疗经验的医生、护理人员、心理咨询师、营养师共同参与其中，考虑到社区老年慢性病患者对于健康管理的各方面需求，制定个体化的健康管理方案。网络护理小组的医护人员，需要向社区老年慢性病患者详细介绍网络模式，讲解互联网信息平台的使用方法，与患者及其家属互加微信，方便彼此之间的沟通与交流。利用微信进行沟通，以文字、语音、视频等多种形式进行对话，便于医护人员了解患者的治疗恢复情况、行为和生活方式等。医护人员可以根据患者在用药、饮食、运动等方面的实际表现，有针对性地进行健康指导[8]。

关注老年慢性病患者的心理健康问题，医护人员应主动询问患者的感受，认真倾听患者诉说其内心想法。根据患者的情绪状态，线上进行心理疏导。医护人员能够与患者家属进行沟通，详细说明患者的病情，强调日常保健的注意事项，寻求患者家属的配合，由患者家属进行监督和陪护，及时向医护人员反馈信息。患者及其家属可以随时向医护人员咨询问题，得到专业的解答与指导。建立微信公众号、微信群，上传有关老年慢性病健康管理的图文、视频，患者可以利用智能手机进行学习。在微信群中，老年慢性病患者之间可以相互沟通、交流，分享健康管理的经验[9]。

2.2 病情监测

在医护人员的指导下，社区老年慢性病患者能够掌握血糖仪、血压计的使用方法。应用社区医生APP，绑定患者的个人信息，连接血糖仪、血压计。监测血压、血糖、心率等指标，均可以上传到互联网信息平台，帮助医护人员快速了解和掌握社区老年慢性病患者的实际情况，便于制定针对性的护理方案。在病情监测的基础上，还可以通过社区医生APP的慢病管理模块，提供在线咨询、宣教等服务。

2.3 “互联网+医养结合”

“互联网+医养结合”是具有代表性的网络模式，逐渐在社区老年慢性病健康管理中得到推广、应用。社区医院联合地方医院，构建“互联网+医养结合”模式，加强了医院、社区、家庭之间的联系，以互联网作为沟通平台，共同为社区老年慢性病患者提供优质的医疗服务[10]。设置医院微信挂号、短信挂号平台，提供远程会诊、网上购药等服务，为社区老年人就医创造便利。在“互联网+医养结合”模式中，需要吸纳更多的优秀人才，优化整合各方资源。社区医院、地方医院、社会福利机构以及当地政府紧密合作，共同打造全方位的老年慢性病健康管理服务体系，充分发挥网络模式的功能和价值，让更多的社区老年慢性病患者从中获益[11]。网络模式下，社区医院与患者家庭之间能够紧密沟通和联系，让患者持续获得专业化的护理服务，可以有效提升老年慢性病健康管理水平，长效、持久地控制病情的稳定，维护患者的身心健康

3 慢性病健康管理网络模式应用的困境及解决办法

网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用，能够为社区老年人提供便捷的医疗服务。然而在网络模式的推广、应用过程中，同样也面临着诸多困难。网络模式下的慢性病健康管理，智能手机、平板电脑是必不可少的工具，同时还需要使用微信、QQ以及多种类型医疗服务APP。但是老年人对于互联网的接触较少，不了解智能手机、平板电脑等智能工具的使用方法，对于网络医疗模式的理解存在误区，接受度往往不高，很难积极、主动地参与，不利于慢性病健康管理工作的开展。与此同时，网络模式下的慢性病健康管理，还存在着服务范围小、服务内容少等问题。

在社区范围内，加大慢性病健康管理网络模式的宣传力度，让老年慢性病患者对于网络医疗模式有着全面的认识和了解。在专业人员的指导下，帮助老年慢性病患者掌握微信、医疗服务APP的应用方法。护理人员需要积极与患者家属进行沟通，寻求患者家属的协助与配合，对于预约挂号、网上咨询、网上购药进行指导。进一步增强信息技术的支持，拓展和延伸网络模式的服务范围及服务内容。

4 结论

综上所述，社区老年慢性病患者的健康管理，应该以降低慢性病发生风险和提高老年人生活质量为目标。应用网络信息技术，加强医院、社区、家庭之间的沟通与联系。网络模式下的社区老年慢性病健康管理，能够为社区老年人群提供多样化的健康教育服务，老年人可以从多种途径了解和认识慢性病。同时可以为患者提供微信挂号、远程会诊、网上购药等多项服务，使老年人就医更加方便，可以有效提升疾病的控制效果，改善患者的生活质量。