赵万超

天津市滨海新区大港医院 (天津 300270)

Lisfranc关节损伤是中足跖跗关节组织结构损伤的统称，主要由交通事故、高处坠落等导致。由于Lisfranc关节的解剖结构较为复杂且损伤表现多样，若患者未接受准确、有效的治疗，则可导致其骨折畸形无法愈合、慢性疼痛并伴随中足关节病等严重并发症，不利于预后[1-2]。目前，针对Lisfranc关节损伤患者的治疗主要采用手术与非手术两种方式，非手术治疗仅限于轻度损伤患者，损伤严重的患者仍需采用手术治疗[3]。本研究对Lisfranc关节损伤患者的治疗方法进行综述，以期为临床治疗Lisfranc关节损伤患者提供参考依据。

1 Lisfranc关节损伤的解剖特点

Lisfranc关节的楔骨、跖骨之间由韧带相连接，根据解剖部位不同，韧带可分为骨间韧带、跖侧韧带及背侧韧带三种类型[4]。其中，第一、二跖骨间无韧带相连，而内侧楔骨与第二、三跖骨基底部的跖侧韧带可对内侧柱及中间柱的关节起到稳定作用，该处韧带发生损伤可导致第二、三跖骨基底部发生骨折，故背侧移位较为多见[5]。Lisfranc韧带指起源于内侧楔骨外侧，止于第二跖骨基底部内侧近端的重要骨间韧带，其发生损伤会导致足纵横向失衡[6-7]。

2 Lisfranc关节损伤诊断分型

Hardcastle等[8]通过改良将Lisfranc关节损伤分为A、B、C 3个类型。该分型虽具有简单直观等特点，但仍无法清楚描述低能量损伤导致的单纯脱位性损伤。Nunley和Vertullo[9]在2002年提出Nunley分型，其根据临床、负重位X线及CT等检查将Lisfranc关节损伤分为三期，Ⅰ期为内侧楔骨与第二跖骨基底部无明显移位发生，且负重位X线提示足弓高度正常，Lisfranc关节韧带未见拉长；Ⅱ期为内侧楔骨与第二跖骨基底部存在1～5 mm的移位，韧带有损伤但足弓高度无异常；Ⅲ期为内侧楔骨与第二跖骨基底部移位超过5 mm，脱位明显且足弓高度丢失。

2 非手术治疗

对于经应力位及负重位X线检查提示无任何明显移位，经MRI检查可明确Lisfranc关节韧带存在创伤的Lisfranc关节损伤患者，可给予非手术治疗。临床主要给予石膏固定治疗，治疗6～12周内禁止负重，之后则逐渐进行部分负重，并在此期间加强Lisfranc关节功能的锻炼；定期对患者进行随访，并经X线复查确认有无新移位发生。但非手术治疗仍主要用于非移位稳定性损伤，对损伤较为严重或移位不稳定损伤的患者仍需采取手术治疗以获得最佳效果。

3 手术治疗

手术治疗能够有效复位关节面，且能够最大限度降低Lisfranc关节退行性病变及创伤性关节炎发生率。部分学者认为，跖跗关节融合术也可作为治疗Lisfranc关节损伤患者的重要方式，该术式对韧带撕裂、关节多向性不稳定及关节内粉碎性骨折患者疗效较佳；切开复位内固定术的固定材料选择种类较多，包括克氏针、可吸收螺钉、微型钢板、空心钉等[10]。不同手术方式及固定材料均有各自的优劣势，临床应根据实际情况选择具体方式以获得最佳疗效。

3.1 克氏针内固定

克氏针内固定具有操作简单、对软组织及关节面的损伤较小等优势。朱亚斌等[11]选择39例46侧Lisfranc关节损伤患者分别进行克氏针及螺钉固定治疗，术后12～24个月进行随访，采用踝关节功能评分(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评价术后足功能，结果显示，29例为优，8例为良，3例为一般，提示克氏针配合螺钉内固定治疗Lisfranc关节损伤患者的疗效显著。但克氏针应用于Lisfranc关节损伤患者的固定中仍存在质地较差、固定不牢靠等问题，导致固定后易发生滑脱、断裂及再移位的情况，因此，在进行克氏针固定前，应预先测量长度，放置损伤关节节窝；在固定时，应仔细控制厚度与方向，避免在中途进行穿透皮质骨而无法固定。

3.2 螺钉内固定

螺钉内固定通过螺钉螺纹与骨质的密切咬合而达到治疗目的，其具有对软组织及骨组织损伤小、操作简单方便等优势。与克氏针内固定比较，螺钉内固定的固定强度较佳且效果更明显，可在解剖复位的基础上实现早期活动，有利于减少关节炎等并发症的发生。周欢斌[12]的研究结果显示，空心钉内固定的术中出血量、手术时间、术后并发症及各时间点的疼痛评分均优于克氏针。螺钉内固定具有加压功能，不仅能够提供有效的固定力，而且利于对应部位的韧带修复，对早期负重及活动具有辅助作用。但螺钉内固定也存在一定缺陷，其会对关节面造成较大的损伤。相关研究表明，关节面损伤的程度与螺钉的直径及手术反复操作等因素密切相关，故在施行螺钉内固定时需减少调整螺钉位置的次数，仔细进行固定，尽可能保证手术一次性成功[13]。

3.3 可吸收螺钉

常规螺钉固定通常需要进行二次手术予以取出，随着内固定材料的更新与发展，可吸收螺钉逐渐被应用于临床。Ahmad和Jones[14]对40例急性Lisfranc损伤患者分别给予钢钉与生物可吸收螺钉固定治疗，结果显示，可吸收螺钉组足踝功能量表评分由32.5分提高至91.2分，疼痛评分也由4.7分降低至1.3分，提示生物可吸收螺钉治疗Lisfranc关节损伤患者的效果与钢螺钉相近，且可吸收螺钉无须取出，能够避免二次手术。但可吸收螺钉较易发生断裂，故临床在选择内固定材料时仍需根据患者的具体情况进行选择，以实现治疗效果的最优化。

3.4 微型钢板固定

微型钢板较适合在跖骨粉碎性骨折且螺钉无法进行固定时使用。高宪斌等[15]采用微型锁定加压钢板结合拉力螺钉对27例A型Lisfranc关节损伤患者进行治疗，最终获得满意效果，足部功能恢复优良率高达88.90%，且在术后3～15个月的跟踪随访中未发生内固定物松动或断裂的现象，无骨折不愈合及伤口感染的发生，表明微型锁定加压钢板固定不仅能够缓解患者的疼痛，而且可改善步态并在短期内获得良好的治疗效果。上述研究并未对远期疗效进行跟踪随访，且研究例数较少，仍存在一定的局限性，未来仍需进一步证实。

3.5 关节融合术

对关节损伤严重或粉碎性骨折且钢板内固定效果较差的患者可采用关节融合术治疗。刘诚等[16]通过对14例陈旧性Lisfranc关节损伤患者进行关节融合术治疗，发现术后患者的AOFAS评分由术前的(44.7±9.4)分提高至(81.3±5.0)分，且足部外形恢复正常，步态得到明显改善，表明微型钢板固定融合跖跗关节应用于陈旧性Lisfranc关节损伤患者中的治疗效果显著且安全性较高。虽然关节融合术适用于无法恢复功能锻炼的陈旧性损伤患者，但融合术后仍会出现疼痛或足部转移性疼痛，故针对病情较为严重的患者可选择关节完全融合术，对早期、病情较轻的患者可选择切开复位内固定术进行治疗。

4 小结

Lisfranc关节损伤在临床上较为罕见，同时，跖跗关节解剖结构较为复杂，且损伤机制及损伤类型较多，导致该病的漏诊率及误诊率均较高。目前，CT、MRI等影像学检查均能够提高Lisfranc关节损伤的检出率，可为临床疾病分型、制订治疗方案提供重要参考依据。目前，Lisfranc关节损伤患者的治疗方式及固定材料多种多样，但仍应以重建跖跗关节骨性及软组织稳定性为主要治疗目的，临床需根据患者的临床表现及损伤分型选择合适的治疗方式，最大限度改善患者的足功能及预后。