刘文博

天津市永久医院外科 （天津 300450）

近年来，随着微创技术的不断发展及应用，腹腔镜胆囊切除术在胆囊炎性疾病患者的治疗中取得良好的成效，腹腔镜技术的应用完全改变了以往的传统开腹手术，开启了微创治疗时代［1］。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血少、并发症少、患者恢复快等优势，多数胆囊炎性疾病患者均可获得良好效果［2-3］。为进一步明确腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病患者的意义，现就腹腔镜胆囊切除术的适应证、禁忌证、手术步骤、并发症预防等进行以下综述。

1 适应证及禁忌证

1.1 适应证

（1）急性胆囊炎发病时间＜72 h；（2）发病超过72 h，但经抗炎治疗症状缓解，急腹症表现消失；（3）无胰腺炎及黄疸；（4）无严重内科及慢性疾病；（5）经影像学检查可见胆囊区域双边影病变。

1.2 禁忌证

（1）存在麻醉禁忌； （2）合并肝硬化； （3）合并糖尿病、高血压、胰腺炎等疾病；（4）合并心、肾、肺等相关疾病；（5）胆囊管及肝总管过长或交汇位置过低，且合并胆囊结石；（6）胆囊癌或疑为胆囊癌；（7）腹腔感染；（8）合并出血类疾病；（9）妊娠期女性；（10）合并急性肝炎、急性阑尾炎、胸膜炎等；（11）梗阻化脓性胆管炎。

2 手术步骤

2.1 麻醉及气腹

目前，临床上在行腹腔镜胆囊切除术过程中多采用气管插管麻醉、硬膜外麻醉、静脉复合麻醉等，患者均取仰卧位，头高脚低，向左倾斜15°，并对术区进行消毒、穿刺。目前，临床上常用的腹腔镜胆囊切除术包含4孔式、3孔式、2孔式及单孔式4种形式，其中单孔取于脐孔上缘，2孔式于患者脐下缘及剑突下缘进行穿刺，3孔式则在2孔式基础上，于锁骨中线及肋下交点处进行穿刺，4孔式则在3孔式基础上，于右腋前线及肋下交点处进行穿刺。杨立成等［4］研究指出，腹腔镜3孔法或4孔法胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的手术创伤较小，术后恢复更快，患者对切口的满意程度高，且手术并发症少；苏长岐等［5］研究指出，改良2孔法腹腔镜胆囊切除术的临床疗效显著优于3孔法腹腔镜胆囊切除术，且具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少等优势。对于肝脏或胃部有所遮挡的患者，可能影响手术视野或造成操作不便，可于患者腋前线处再做1孔。目前，临床上对于单孔式腹腔镜胆囊切除术的应用较少，仍需进一步探索。穿刺后为患者实施气腹，多采用二氧化碳气腹，而对于部分气腹不耐受患者多采用免气腹腹腔镜胆囊切除术，但该方式手术视野及操作空间相对较小，可能影响手术效果。彭启平等［6］研究指出，免气腹腹腔镜胆囊切除术属于安全、实用的微创手术方法，是对气腹腹腔镜手术的完善及补充，可有效消除气腹对患者及操作的不利影响，扩展腹腔镜手术临床应用范围。

2.2 胆囊三角分离

胆囊三角分离属于腹腔镜胆囊切除术的重要步骤，多采用钝性吸引器操作，一边对胆囊进行推动，一边吸引，有效分离胆囊三角、胆囊管及血管；对于存在腹部手术史、伴有重症粘连的患者，可于肝脏边缘进行分离，利用分离钩、弯钳等分离粘连区域，并进行电凝处理，避免发生出血。刘龙飞等［7］研究指出，胆囊管逆行分离法处理胆囊三角操作规范，手术效果好，术后并发症少，术后恢复快。对于部分胆管结石患者，行腹腔镜胆囊切除术过程中可先将结石推回胆囊内，再进行处理，若无法推回，则需先切开壶腹，取出结石［8］。但这一过程可能导致胆汁溢出，可能造成微小结石落入胆总管，术中应高度重视，避免不良事件的发生。

2.3 胆囊切除

胆囊分离，胆囊三角充分暴露后即可进行胆囊切除，切除前需先评估胆囊情况，对于无法提抓的胆囊，则需于胆囊底部穿刺，排出其中的胆汁，以减少胆囊压力，利于胆囊提抓。王伟等［9］研究指出，对于胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿引发的胆囊内高压及胆囊壁水肿患者，可先行穿刺抽吸胆汁，起到减压的作用；或采用电凝钩将胆囊体部烧破，利于吸引器吸取胆汁减压。将胆管及血管夹闭后即可进行胆囊切除，并对残留区进行电灼处理，避免发生出血。目前，临床上常用的胆囊切除术包括：（1）对于胆囊三角区无明显粘连、炎症发生时间短、症状轻微的患者，可行顺行胆囊切除术，于分离及夹闭后直接切除，手术所需时间较短，仅需40～60 min，手术创伤较小，术后恢复时间更短；（2）对于胆囊三角区粘连严重、胆囊管解剖难度大、胆囊壁轻度水肿患者，可解剖胆囊壶腹部侧向区域，胆囊动脉处理后，再行解剖，手术所需时间较长，约150 min； （3）对于胆囊三角区轻微粘连、胆囊壁厚、解剖层次及剥离效果差的患者，可行胆囊部分切除术，术中根据患者实际情况调整，但其可能污染腹腔，手术所需时间较长。陆磊等［10］研究指出，在腹腔镜胆囊切除术中对于Calot三角区解剖不清的患者，行逆行胆囊切除术安全可行；何贤禄和刘伟［11］研究指出，腹腔镜下顺行及逆行结合法胆囊切除术能预防术后并发症，且可提升手术的安全性。

2.4 引流管放置

目前，多数腹腔镜胆囊切除术均需进行引流处理，可及时帮助患者排出体内渗出液体，且可有效预防术区及腹腔感染，了解患者术区情况。术后引流管放置，可通过检测引流量、引流液颜色及性质判定是否拔除引流管，当引流量＜10 ml，引流液内无胆汁，影像学检查无积液时，即可将引流管拔除。余同辉等［12］研究指出，腹腔引流不仅可有效减少腹腔积液，降低残余脓肿发生风险，还可通过腹腔引流早期对术后有无胆汁漏、活动性出血等情况进行判定，以便早期补救，避免严重后果的发生。

3 并发症

3.1 胆瘘及胆管损伤

胆瘘及胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症，术中操作医师应进一步了解胆囊三角区的解剖结构，结合患者病灶情况，选择正确的分离及切除方式，避免损伤发生。敬东红等［13］研究指出，充分了解胆囊三角及迷走胆管的解剖结构，直视下娴熟的手术操作及技巧、胆管损伤与胆瘘的正确处理、果断中转开腹及重视出院后随访是预防腹腔镜胆囊切除术中胆瘘及胆管损伤的关键。

3.2 出血预防

胆囊切除术后患者动脉残端及胆囊多伴有出血现象，术中通常采用无菌纱布进行压迫止血，止血后寻找出血位置，给予电凝或夹闭处理，对于出血量较多的患者应转为开腹处理，避免盲目进行电凝或夹闭，以免对患者造成二次损伤。黄炜和陈怡［14］研究指出，重视胆囊三角区的钝性分离及精细解剖，强调对胆囊颈部的三维结构分离及辨认，灵活、合理地处理患者胆管结构解剖，据术中情况判定胆囊壁是否切除，是预防腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤及出血的关键。

3.3 术后感染

腹腔镜胆囊切除术后常见的感染为术中胆汁及结石引发的腹腔感染，术中应对胆囊三角的分离进行加强，并根据患者情况选择更为安全的方式进行摘除，若术中胆囊发生破裂，应立即夹闭胆囊，并利用0.9%氯化钠注射液对污染区域进行冲洗，若胆汁中含有大量结石，应中转开腹处理，以降低感染风险。安东均和苏旅明［15］研究指出，适时选择腹腔镜胆囊切除术、规范化操作、术毕通畅引流及器械灭菌可降低术后腹腔感染发生率。

4 结论

腹腔镜胆囊切除术属于肝胆外科较为常见的术式，临床应用过程中应加强对手术适应证、禁忌证及手术时机选择的研究，不断进行经验总结，将其更好地用于胆囊炎性疾病患者的治疗中，以降低并发症发生风险，提升手术安全性及成功率。