曹 凯，姜柏生

(南京医科大学医学人文研究院，江苏 南京 211166，ck2589525219@163.com)

当前随着自我意识的提高，公民愈加注重保障自身权利。知情同意权是医疗活动中公民自身权利保障的具体体现，该权利下患者根据医师向其充分说明的医疗相关事项，在充分了解的情况下，作出是否接受医疗服务的决定。然而，目前行使知情同意权的前提是患者具有意思表达能力，当在不能或不宜向患者说明的情况下，医师转而将情况向其家属说明，由其家属代替行使。可是，患者丧失或部分丧失意思表达能力时，也希望自己的医疗偏好依然能够被尊重。预先医疗指示的提出是实现上述患者意愿的途径之一，只不过是提前进行知情同意。因此在患者提前做好安排下，临床实践过程中医师一般会遵从患者意愿。不过在特定情形下，患者自主决定权与医师自由裁量权会发生冲突，故在这一权利冲突过程中，需要权衡各自利益，满足患者的自主决定权利的同时，亦要考虑保障医师自由裁量权。

1 预先医疗指示概述

预先医疗指示是指成年人在具有意思表达能力时确立的，待其丧失或部分丧失意思决定能力时的一种医疗安排。该表示可以是对医疗服务的接受，亦可是拒绝。其订立程序一般是由成年人以书面形式经公证后即为成立。预先医疗指示最初称之为“生前预嘱”，1969年由美国路易斯·库特纳博士首次提出[1]。他阐述了其概念内涵，并在理论上论述了生前预嘱的设立、见证、实施、撤销等一系列程序。……