侯文静 董海伟 顾向应

天津医科大学总医院(300052)

子宫穿孔是一种严重的医源性并发症[1]，患者可有阴道出血，不同程度腹痛、恶心、呕吐等不典型临床症状。阴道超声是诊断子宫穿孔的首选检查方法[2]。根据疾病的严重程度，可采取保守治疗或手术治疗。本文就工作中遇到的2例子宫穿孔病例进行详细报道，并对相关文献进行复习。

1 临床资料

病例1：女，29岁，G3P2，因“产后5+月，人工流产术后4+h，可疑子宫穿孔”入院。患者因妊娠6+3周，要求终止妊娠，6小时前行负压吸宫术，术中探及子宫极软，如豆腐状，术中吸出碎组织，可见绒毛及胚囊，胚囊大小1.0cm×1.0cm×1.1cm ，出血约5ml，术中突感吸宫器牵拉困难，无明显出血。急查阴道超声示：子宫前位，宫体大小5.9cm×5.1cm×4.8cm，肌壁回声不均匀。宫腔内可见不均质混合回声团块，范围3.0cm×2.0cm×1.5cm，彩色多普勒超声可见其内条状血流信号。右侧宫角后壁肌层及浆膜层连续性中断，可见带状回声，宽0.3cm；双侧附件区未见明显异常；直肠子宫陷凹可见液性暗区，深1.0cm；双侧髂窝未见液性暗区。考虑子宫穿孔可能性大，伴部分大网膜嵌顿？急行腹腔镜探查术、子宫穿孔修补术、清宫术、盆腔引流术。术中见子宫饱满如孕40+d大小，质软，子宫右后壁近宫角处浆膜层可见直径0.5cm破损，表面少许渗血，未见肠管等组织嵌顿，余处浆膜面光滑。双附件未见明显异常。请外科台上会诊，检查直肠、乙状结肠、回肠及小肠部未见明显损伤。台下行清宫术，未见明显组织物。

病例2：女，38岁，G5P2，因“取器失败，IUD取环器嵌顿9h”入院。患者放置宫内节育器(IUD)2个月，于当地医院因“IUD下移”行取器术，取器失败、IUD嵌顿，取器过程中患者突发下腹痛，取器钩嵌入子宫肌层无法取出，遂转诊于本院急诊。超声示子宫后位，大小4.7cm×4.4cm×4.2cm，肌壁回声不均，子宫内膜厚0.6cm，双侧卵巢未见异常回声，宫颈厚度2.8cm，回声不均，宫颈前壁至子宫前峡部肌间可见条状金属异物回声，盆腔内子宫前峡部可见近T形强回声异物影，上述两者似相连。直肠子宫陷凹可见液性暗区，深2.2cm，内可见细密光点，双侧髂窝未见明显液性暗区。考虑子宫穿孔可能性大，以“IUD嵌顿、子宫穿孔？”收入院。入院后完善相关检查，急行开腹探查术、异位IUD取出术、经阴道取环器取出术、子宫穿孔修补术、盆腔引流术。术中见腹膜光滑，乙状结肠肠脂垂与花式IUD及取环器缠绕，乙状结肠表面光滑，无损伤出血。小心取出IUD，保护肠管，继续探查可见取环器自子宫前壁穿出，穿孔大小约1.0cm，少量活动性出血。双侧附件未见明显异常，直肠子宫陷凹见少量血性液体。保护肠管，经阴道小心取出取环器。请外科医师台上会诊，检查直肠、乙状结肠、回肠部及小肠未见明显损伤。

2 讨论

2.1 子宫穿孔危险因素

子宫穿孔是指宫腔手术造成的子宫壁全层破损，致使子宫腔与腹腔、或其他脏器相通[3]。子宫穿孔发生率约占妇产科急腹症总数的2.9%[4]。子宫穿孔虽然少见，但可能会导致严重的后果。子宫穿孔的危险因素有子宫畸形、子宫瘢痕、哺乳期子宫、长期服用避孕药、多次人工流产史以及宫内治疗前宫颈准备不良等。这些因素都导致了子宫肌壁强度的改变。当使用宫内器械时，操作者力度掌握不好，加之对子宫位置和大小掌握不准确，容易损伤子宫肌壁，造成穿孔[5]。有文献报道，在母乳喂养期间，行宫腔操作时，子宫穿孔的风险增加了10倍[6]。本文中病例1是顺产后5+月，尚在哺乳期，具有子宫穿孔的高危因素。病例2既往人流2次，剖宫产1次，也具有穿孔的高危因素。

2.2 子宫穿孔部位和临床表现

子宫穿孔可发生在任何部位，人工流产中的穿孔以宫角居多，因为此处肌层薄弱，位置隐蔽，器械不易探及，术中用力不当极易发生穿孔。本文病例1即为人工流产术所致宫角附近部位的穿孔。IUD相关宫腔操作所致穿孔则与子宫位置有关，后位子宫前壁容易穿孔，水平位子宫宫底容易穿孔，前位子宫后壁容易穿孔，与术者器械操作方向密切相关[4]。病例2为后位子宫，取器术中发生前峡部肌间的子宫穿孔及取环器嵌顿，与报道的穿孔部位相符。

子宫穿孔的临床症状缺乏特异性，多表现为患者突感下腹部剧烈疼痛、伴压痛、反跳痛等，部分伴有持续出血，术者操作中会有突感失去阻力有落空感或吸宫器牵拉困难，或者进入宫腔器械长度超过宫底的长度[7]。本文病例1术中术者突感吸宫器牵拉困难，无明显出血；病例2病史明确，取环器无法自宫腔取出，腹痛明显，伴出血。如果穿孔后发生网膜或者肠管嵌顿，导致正常肠道通路被阻断，可有呕吐、腹胀、排气排便减少等肠梗阻症状[8]。本文例1超声考虑有网膜嵌顿，但无明显呕吐或腹胀，可能原因是少部分网膜嵌入，尚可滑动。若器械穿入腹腔，可导致腹腔脏器损伤，发生肠破裂、腹膜炎等[9]。病例2取环器穿孔至乙状结肠处，且与肠脂垂及花式宫内IUD相缠绕，所幸未致乙状结肠损伤。当穿孔导致血管损伤时，虽然阴道流血症状不明显，但腹腔内出血严重，导致血压骤降甚至发生休克。Tokuda等[10]报道1例器械穿出致阔韧带损伤，查体可触及宫旁包块，为阔韧带血肿。

2.3 超声检查

因子宫穿孔的临床表现无特异性，明确诊断需要借助影像学检查，盆腔超声检查是可疑子宫穿孔的首选检查。因肠气干扰，腹部超声诊断困难，阴道超声可减少肠气干扰，观察子宫穿孔位置更清晰。在显示出子宫穿孔部位后进行多切面扫查，观察穿孔孔径的大小、内部回声，孔道内侧与子宫内膜的关系，孔道外侧与子宫浆膜层及宫外脏器的关系，尤其观察与肠管、大网膜的关系。

子宫穿孔的典型二维超声声像图表现：①子宫局部肌层及浆膜层连续性中断，可见线状低回声或高回声带，近端与宫腔相通，远端与腹腔相通。②若合并大网膜或肠管等嵌入宫腔，可见中断处呈不均质混合回声团块，多为中高回声，团块一端与腹腔相通，另一端达宫腔内或一直延续到宫颈口外。经阴道超声结合腹部加压观察穿孔孔道内有明显组织移动声像。除这些表现外，尚有近子宫处的肠管扩张，局部肠管不蠕动，周边可见网膜聚集呈片状强回声。③穿入阔韧带者可在宫旁扫查到边界清晰，形态不规则的低回声包块，为阔韧带血肿所致。④直肠子宫陷凹或肠间隙可见液性暗区，发生内出血者，积液范围较大，积液内可见絮状或点状强回声。⑤彩色多普勒血流可显示穿孔处团块与宫外组织的血流关系，从而判断是否有腹腔脏器嵌入宫腔。病例1的超声显示了右侧宫角后壁肌层及浆膜层连续性中断，可见带状回声，穿孔诊断明确。此外，超声还看到了团块状回声，考虑有大网膜嵌顿，但术中未见大网膜嵌入，分析原因可能是术前有少部分网膜嵌入，但随着腹部加压、体位变换加之子宫肌壁较软，嵌入的网膜回缩，致使术中未发现有网膜嵌顿。病例2的超声检查清晰显示了IUD及取环器对子宫肌壁的损伤位置关系，为之后的手术提供了依据。

子宫穿孔常发生在宫角部位[11]，由于宫角解剖位置较为特殊，而常规二维超声又存在一定的局限性，经阴道三维超声可见子宫冠状面，显示宫腔全貌，特别是位于冠状面的角部，可精确显示宫角肌层及浆膜层的连续性，通过旋转XYZ轴还可连续观察团块与宫外组织的关系，对宫角部位穿孔细节显示更全面，其作为阴道二维超声诊断子宫穿孔的佐证是必不可少的。阴道三维超声主要表现为穿孔部位肌层及浆膜层连续性中断，可见嵌入宫腔的团块与宫外组织相延续，对于人工流产者还可观察宫腔内有无残留等。病例1中，与二维超声图像相比，三维超声图像更加清晰、直观地显示了子宫穿孔的位置。

2.4 治疗

子宫穿孔的治疗可以采取保守治疗或者手术治疗，取决于有无腹腔内脏损伤或内出血[12]。

保守治疗：①适用于穿孔损伤小，临床症状轻、超声检查无腹腔脏器损伤和内出血者。②治疗期间患者应绝对卧床休息，放置尿管。③应用缩宫素及抗生素治疗。④密切注意血压、血红蛋白、脉搏、体温、有无腹痛及肠梗阻等情况。⑤定期复查超声以便及时调整治疗方案，若病情进展，应及时进行腹腔探查术，确保患者安全[13]。

手术治疗：①适用于持续严重的子宫出血、有腹腔内脏器嵌顿和损伤，以及内出血的患者。②手术探查最好是通过腹腔镜检查[14]。③腹腔镜检查过程中，应仔细检查盆腔和腹腔，寻找出血点，迅速结扎止血，修补穿孔损伤部位，清除积血及其他异物。④术后积极控制感染。⑤如果腹腔镜结扎出血点后仍有活动性出血，需行开腹探查术，甚至切除子宫以达到止血的目的[15]。本文中病例1术前考虑有网膜嵌入，且合并盆腔积液，故选择了腹腔镜探查，术中可明确子宫出血情况、及有无腹腔内脏器嵌顿及损伤，并对损伤及时进行处理。病例2同时有宫内IUD及取环器的嵌顿，实属较罕见，由于腹腔镜视野有限且操作不便，为了防止腹腔内脏器的进一步损伤，故选择开腹探查手术，开腹探查清晰显示了乙状结肠肠脂垂与花式宫内IUD及取环器缠绕，明确了乙状结肠无损伤出血。同时在保护肠管的情况下，小心取出了IUD和取环器。

子宫穿孔作为一种严重的并发症，有其独立危险因素，应积极做好预防工作：第一，术前详细了解病史，尤其是对哺乳期妊娠、有多次人工流产史和剖宫产史者必须格外谨慎，操作时应动作轻柔[16-17]。第二，完善术前检查，了解子宫有无畸形，掌握子宫大小和位置，宫颈有无狭窄等情况，结合子宫大小选取相应型号的器械。第三，术中严格遵循规范化的手术流程。第四，对高危病例必须谨慎行事，及时寻求高级妇科医生和其他专业的帮助，不仅有助于降低发病率，还可以防止任何长期后遗症。子宫穿孔诊断主要依据临床症状和超声检查。阴道超声可清晰显示穿孔的部位及大小，具有可重复性、无创伤性的特点，并可帮助判断穿孔处有无嵌顿物。当子宫穿孔明确诊断后根据有无内脏嵌顿或内出血可选择不同的治疗方案。超声对子宫穿孔患者的随访作用不言而喻。作为超声医师，应充分了解该病的超声图像特征及临床表现，及时准确的作出诊断，为临床处理提供可靠的依据。