——蒋向玲 张 莉 向 霞

随着我国人口老龄化进程加快，原有社区护理服务已不能完全满足患者居家护理服务需求[1]，“互联网+护理”上门服务应运而生。“互联网+护理”上门服务是指医疗机构注册护士借助互联网等信息技术，通过线上申请、线下服务相结合的模式，为居家患者提供健康指导、专科护理等服务[2]。

目前，我国已在部分省市试点开展了“互联网+护理服务”，取得了良好效果[3]，但也面临一定困境[4]。美国、日本等国家“互联网+护理”上门服务开展较早，已构建了较为完善的服务体系[5]。本研究对国外“互联网+护理”上门服务模式进行综述，以期为我国推进“互联网+护理服务”提供参考。

1 国外“互联网+护理”上门服务

“互联网+护理”上门服务模式根据提供服务的主体可分为两大类：一类是医疗机构派遣护士上门服务，服务提供主体包括公立医院、社区卫生服务中心、私人诊所等，如日本医院通过护理访问网站预约上门服务[6]、澳大利亚社区护士上门服务、全科医生诊所协同护士上门服务等；另一类是卫生组织或医疗企业派遣护士上门服务，服务提供主体为医疗企业，如美国Uber、印度Portea Medical、澳大利亚Royal District Nursing Service等公司。

1.1 医疗机构派遣护士上门服务模式

该模式建立在国家医疗服务行动或医保计划基础之上，多为非营利性服务，服务形式为各类医疗机构通过建立门诊、延续性护理机构或通过社区卫生机构等为居家患者提供上门护理服务，服务提供者为医疗机构内医护人员。

1.1.1 护士资质 由医疗机构根据政府或行业协会要求制定。(1)日本。上门服务护士必须通过国家资格考试，并在大学设有专门培训课程，培训时长达3年～4年[7]，同时需参加护理学会上门护理服务相关技能培训并通过考核[8]。(2)澳大利亚。上门服务护士以社区护士为主，社区护理专业较细化，各专业护士均接受了高中毕业后3年本科教育，部分护士接受了硕士教育。上门服务社区护士为高年资临床护理专家(Clinical Nurse Specialist，CNS)[9]。(3)英国。上门服务护士为经验丰富、资历较深的硕士学历高级实践护士(Advanced Practice Nurse，APN)[10]。(4)美国。主要由APN为病情较为复杂的患者上门解决护理问题，如难愈性伤口造口护理等[11]。(5)加拿大。根据护理服务内容灵活配置不同层级上门服务护士，主要以注册护士(提供专业护理服务)为主，根据护理难度配备RPN(Registered Practical Nurse)(提供基本生活护理服务)或开业护士(提供较为复杂的专业护理服务)[12]。

1.1.2 服务流程 上门护理服务流程为申请→评估→入案→实施→结案[13]。在纳入国家医保计划的上门护理服务模式中，申请流程较复杂，入案标准较严格。例如，日本将上门护理服务法制化，实施上门护理服务重要基础是《长期护理保险法》。上门护理服务申请者须执行“长期护理险”计划，通过向保险组织提出申请，经过85个问题的评估后，根据评估结论判断是否符合上门护理服务标准，然后由医疗机构派遣相关专科医护人员上门服务。在澳大利亚，由于上门护理服务费用主要由社会医疗保险支付，因此上门护理服务申请流程监管较严格。患者需先向政府申请，再由政府聘请第三方机构根据制定的评估标准对申请者进行评估[14]。

1.1.3 服务形式与内容 日本是第一个成立全国性居家护理协会的国家[8]。1998年，日本Higashi Yamato医院通过建立护理访问网站为出院患者提供上门护理服务[15]。患者出院后如有上门护理需求，可向辖区内介护经理提出申请，再由介护经理向医院提出申请，审核通过后，由医院派遣护士上门服务，服务内容包含静脉输液、引流管护理、伤口护理、生命体征测量、用药指导等。

在澳大利亚，医疗机构通过设置家庭病床、组建家庭病床工作组，为入院和出院后患者提供上门护理服务[16]。除家庭病床外，澳大利亚主要由社区护士提供上门护理服务，护士根据患者病历资料上门评估，并提供换药、输液、鼻饲、康复等服务[17]。在节假日或夜间医疗机构停诊期间，患者如需上门服务，可通过拨打热线寻求诊所医护人员协同诊治[18]。此外，澳大利亚政府于2016年建立了电子医疗机构，选拔经过资质认证的网约专科护士为患者提供上门护理服务[19]。

美国部分医院通过建立院后服务部门为居家患者提供服务，如旧金山加利福尼亚大学成立了院后保健中心，以语音、电话留言等形式为出院患者提供服务，达到了早期发现临床问题、降低再入院率的效果[20]。

1.1.4 支付方式 日本上门护理服务费用主要来源于长期护理险，个人仅需支付总费用10%左右[21]。澳大利亚上门护理服务费用主要来源于社会医疗保险和个人，其中，个人支付比例根据个人收入拟定，如个人收入未超过基本养老金，则最多只需支付年收入的17.5%[22]。

1.1.5 安全保障 保障服务质量和护士安全是上门护理服务的核心。在国外，除了制定一系列安全保障制度以外，也会对护士上门护理服务过程进行严格监管。例如，日本上门服务护士需要对评估数据及护理过程进行详细记录，并根据评估结果提出护理诊断；澳大利亚上门护士在提供服务时若发生突发事件，可通过患者家中紧急救助呼叫器，联系相关机构快速实施救援[9]；美国医疗机构可通过远程设备监测居家患者，保证上门护理服务质量[23]，同时要求上门护士对生命体征监测等护理服务过程进行详细记录。

1.1.6 服务质量评价 在国外，上门护理服务质量评价体系主要由护士资质要求、服务对象需求、服务环境评估、症状管理、护理结局等构成，主要制定者为国家政策制定者、医护人员等，评估工具主要包括效果评估工具[24]、居家护理评估工具[25]以及改良的居家护理质量指标[26]。目前，美国和加拿大等以改良的居家护理质量指标作为上门护理服务的主要评估工具，包含过程指标(如护士有无及时进行用药评估)、结果指标(如护理满意度调查)，能直接反映患者就医体验和上门护理服务质量，该评价工具仍在进一步完善、修订[27]。此外，部分国家(如日本)也对提供上门护理服务的医疗机构进行第三方评价，并及时公布机构排名，为患者选择服务机构提供参考。

1.2 卫生组织或医疗企业派遣护士上门服务模式

该模式主要由第三方机构主导，通过派遣与机构签约的护士为患者提供上门护理服务，并发展成具有一定规模的医疗企业。 得益于护士多点执业的开展，该模式在国外发展较为完善。

1.2.1 护士资质 以卫生组织或医疗企业为服务主体的上门服务护士资质要求为具备高级专业资格并有多年工作经验，入职后会进行上门护理服务流程培训。例如，在美国，上门服务护士需获取社区大学护理文凭(取得护理副学士学位后，学习1年的继续教育课程获得学士学位)或完成四年制护理学士学位课程，需持有州注册护士执照，需具备应对、处理突发事件能力，具有医院和家庭护理工作经验[11]。

1.2.2 服务流程 卫生组织主要以市场需求为导向，建立上门护理服务信息平台，需要上门服务的患者通过信息平台进行申请，平台评估审核后，派遣注册护士提供上门服务。而在以医疗企业为主要上门服务提供主体的模式中，尚无统一的上门服务流程标准，大多数以患者功能状态评估及需求为主，接到申请后经医疗企业内部专业人士初步评估后，根据护士与患者家庭距离分派护士上门服务。

1.2.3 服务形式和内容 自“优步医疗”模式推出后，美国产生了Medicast、Pager、Heal、FRND、Kindred Healthcare等提供医护按需上门服务的公司。公司接收到患者上门服务申请时，派遣受聘护士(分为兼职和全职)以流动执业的方式为患者提供上门服务。其中，FRND公司规定护士每次上门服务费用为99美元，主要负责诊疗评估与分流工作，如需开具处方，可立即联系医生进行视频诊疗[28]。Kindred Healthcare公司上门护士可提供基础疾病管理、伤口护理、运动理疗、语言治疗等服务。Uber公司自2015年启动护士上门服务后，市民仅需支付10美元即可申请注册护士上门提供流感疫苗注射、静脉输液等服务[29]。

在印度，Portea Medical是目前最大的医护上门服务公司，服务范围覆盖了印度24个城市。居民通过APP预约上门护理服务，公司派遣护士上门为其提供产后护理、姑息治疗、慢病管理、肿瘤护理及老年护理等服务[30]。

在俄罗斯莫斯科和圣彼得堡，医护上门服务公司24 h运营，患者随时可电话预约上门服务[18]。

澳大利亚规模较大的两家上门护理服务公司为Royal District Nursing Service和Home Support Service，其跟医院、保险公司、养老中心、家政中心、康复中心等机构均有合作，可提供伤口护理、引流管护理、静脉输液、PICC护理、鼻饲等专业服务[31]。

目前，护士上门服务已进入智能化时代。加州医疗科技公司在2014年开发了虚拟护士应用程序，主要用于居家患者远程照护。

1.2.4 支付方式 上门护理服务费用主要由商业保险和个人支付，政府支付费用占比较小且限制条件较多。如在以公司或与政府合作的私人诊所提供上门护理服务的美国，其服务费用可由政府提供的社会医疗保险Medicare支付，但仅用于支付部分专业上门护理服务费用，且每周服务时间不超过35 h。此外，Medicare不支付长期上门护理服务费用[32]。

1.2.5 安全保障 为保证上门服务护士和服务对象安全，卫生组织或医疗企业会对服务家庭背景和护士资质进行审核[33]。同时，卫生组织或医疗企业要求上门服务护士如实记录服务过程和评估结果，并监督、查看护士上门服务过程中上传的文档，结合服务满意度对其进行监管，如出现医疗事故，主要通过医疗保险协商赔偿。

1.2.6 服务质量评价 以医疗企业为主要派遣机构的上门护理服务模式中，服务质量评价多间接使用企业机构排名[30,34]。

2 对我国的启示

2.1 合理配置上门护理服务资源

社区基层医疗机构无法满足居家患者护理服务需求是我国“互联网+护理服务”推动因素之一。为了增加居家护理服务供给，我国部分省市医疗机构试点开展了“互联网+护理服务”，其虽在一定程度上满足了居家患者需求，但可能与社区护士上门服务存在竞争关系，且加重了三级医疗机构护士工作负担[35]。因此，如何合理配置上门护理服务资源是重点。建议以医联体为载体，明确社区、三级医疗机构上门护理服务职责，社区主要负责基础护理服务，三级医疗机构主要负责疑难护理服务，在满足不同层次患者需求的同时，尽可能避免资源不合理分配，促进分级诊疗实施，逐步实现我国上门护理服务普及目标。此外，在推进上门护理服务过程中，将分级实施作为导向的同时，应关注服务质量。这对社区和医疗机构上门服务护士专业素养提出了较高要求，应不断完善不同机构上门服务护士资质要求、培养体系等。

2.2 适当拓宽上门护士服务权限

由于上门护理服务中出现的医疗事故责任归属不清晰，各医疗机构不鼓励甚至禁止本机构护士通过第三方平台为患者提供上门服务[33]。我国“互联网+护理服务”主要依托医疗机构开展，即大多数医疗机构通过信息平台接受线上申请，派遣本机构护士提供上门服务。目前，我国暂未完全开放护士多点执业，使护士执业范围受到了一定限制，这可能是我国“互联网+护理服务”进展缓慢的原因之一。此外，在居家环境中进行护理操作，存在需要紧急处理的突发情况，如患者药物过敏处理、抽血化验协助护理等，但护士没有处方权，可能会因无法进行简单的用药处理而影响救治。因此，建议适当给予符合资质的护士部分药物处方权，但申请处方权护士资质和处方权内容与形式需进一步探讨。

2.3 利用智能远程医疗设备深化“互联网+护理”上门服务内涵

随着互联网及物联网技术的发展，远程医疗照护技术及产品不断更新，可穿戴智能健康管理设备逐渐增多。现阶段，我国“互联网+护理”上门服务主要利用互联网实现线上预约和咨询[2]，而互联网医疗的发展趋势是智能远程设备的使用。因此，医疗机构可借鉴国外居家护理服务模式，将可穿戴智能设备安装于患者家中，实时收集患者健康数据，通过手机APP等信息平台传送至医护团队，并通过电脑模型预测风险，为医护团队制定、调整和优化患者健康照护计划提供参考。同时，医护人员可通过实时试听交互设备，模拟上门评估患者健康状况及指导用药等情景[36]，打破现有互联网技术仅能实现线上预约和咨询的局限，深化“互联网+护理”上门服务内涵。

2.4 健全医保支付体系

日本、美国、英国等上门护理服务费用可由长期护理保险支付[21,37-38]。据报道，我国“互联网+护理服务”试点省市医疗机构护士每次上门护理服务费用在80元～300元之间[3]，需患者自费，这对患者家庭经济状况要求较高。此外，我国“互联网+护理”上门服务开展的项目大多限制在医保支付范围内，制约了上门护理服务项目的拓展。因此，未来可将患者需求大、医疗风险低、易操作的护理技术纳入医保范围，并为需长期上门服务的慢病患者设置长期护理保险和定点医疗机构，以确保上门护理服务满足患者需求且可负担。

2.5 完善上门护理服务质量评价体系

国外已形成较完善的上门护理服务质量评价体系，并在改善患者结局、提高护理服务质量、降低医疗费用等方面起到了促进作用[27]。我国上门护理服务尚处于初步探索阶段，上门护理服务结局评价主要来源于各医疗机构开展服务后总结的数据和居家患者满意度星级评价，尚缺乏系统、科学的评价指标和评估工具。同时，各医疗机构对上门服务护士资质要求不同，基层医疗机构上门服务护士对患者护理问题的观察、评估和处理缺乏经验，而质量评价指标可帮助其完善护理方案。建议从结构、过程、结果三个层面制定护士上门服务质量评价指标体系。结构指标方面，应完善上门护理服务制度，如上门护士准入制度、访视制度、风险管理制度、医疗垃圾处理制度等；过程指标方面，应纳入患者评估、环境评估、服务项目操作执行等；结果指标方面，应制定客观评价指标，如ADL(Activities of Daily Living，日常生活活动)评分、不良事件发生率、再入院率、患者满意度等，并形成可操作性较强的评估工具，对工作不足进行分析和反馈，以提升上门护理服务质量。

3 小结

我国“互联网+护理服务”尚处于探索阶段，各试点省市医疗机构对于上门护理服务人员资质进行了初步探索，但在运行过程中面临着护士执业范围与服务权限、医保支付范围不相符等困境。对此，可借鉴国外“互联网+护理”上门服务经验，完善我国“互联网+护理服务”模式，满足患者上门服务需求，提升上门护理服务质量。