侯春慧

南阳医学高等专科学校第一附属医院神经内科三病区 473000

脑卒中是由于脑血管突然破裂或因血管阻塞致血液无法流入大脑而诱发脑组织损伤的疾病，具有高发病率、高复发率、高致残率特点，近年来发病率逐年上升，并日趋年轻化，已成为我国青壮年人群残疾的首要原因，是威胁青壮年人群健康的头号杀手［1］。青壮年人群是家庭重要事务的决策者与主要经济支撑者，在社会中承担较重的家庭责任。青壮年脑卒中患者多遗留不同程度的脑功能丧失，生活自理能力下降，无法正常重返工作岗位。为更好地促进其回归社会，需要依赖配偶长期的支持与照护，这不仅影响配偶的身心健康，也给其增加了工作压力和巨额经济负担。照顾者准备度是指照顾者准备提供照护工作时，对照顾角色任务与要求的感知程度及为满足患者身心需求所做的准备。照顾者准备度在促进患者康复、减轻照顾者负担、降低患者并发症发生率与再入院率等方面的作用日益受到学者的关注［2］。成人依恋是个体之间跨越时间、空间的强烈情感联结，属于个体获得安全感、关心等必需品，其对照顾者的照顾负担、情绪反应、照顾质量等均有显著影响。研究表明，疾病过程中，依恋焦虑倾向明显的恶性肿瘤患者配偶由于担心失去亲人而被遗弃，导致心理疾病发病率较高，家庭亲密关系恶劣［3］。因此，对青壮年脑卒中患者配偶的照顾者准备度及成人依恋实施调查研究势在必行。本研究旨在探讨青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度和成人依恋的现状，并分析两者之间的相关性，从而为临床实践中帮助配偶提高照顾者准备度，改善患者与照顾者的健康结局提供可靠的建议与依据。

1 对象与方法

1.1 样本量计算 依据Kendall 样本量法计算本次样本量。在变量数的基础上扩大5～10 倍，计算出样本量为100～150 份，考虑到问卷无效情况，再增加20%样本缺失率，确定最终样本量110份，符合样本量基准。

1.2 研究对象 以便利抽样法选取2018 年10 月至2019年10月本院神经内科收治的110名青壮年脑卒中患者配偶为研究对象。患者纳入标准：符合脑血管病诊断标准，并经CT或MRI确诊为脑卒中；首次卒中；年龄≤50岁，已婚；需依赖他人照顾。配偶纳入标准：与患者为配偶关系，为患者的主要照顾者并承担医疗决策责任；年龄21～50 岁；语言沟通能力较好。排除标准：患者或其配偶存在认知、意识障碍；不配合参与调查。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具 一般资料问卷：自行设计，包括性别、年龄、文化背景、工作状况、经济收入、学历等。亲密关系体验问卷：Brennan 编制的中文版亲密关系体验问卷（Experience in Close Relationship Scale，ECR），该量表共36 个题目，涉及依恋回避、依恋焦虑2 个维度，各维度均包括18个题目。量表采用Likert 7级计分，将“十分不赞同”到“十分赞同”分别记为1～7 分，维度均分越高说明个体的依恋回避或依恋焦虑程度越高。本研究中该总量表、焦虑维度分量表、回避维度分量表的Cronbachα 系数分别为0.890、0.863、0.824。经重测信度及内部一致性信度检验，信效度良好［4］。照顾者准备度量表（Care Preparedness Scale，CPS）：由Archbold等研制的单维度量表，共8个条目。每个条目采用Likert 5 级评分，将非常不符合、较不符合、较符合、符合、非常符合依次计为0、1、2、3、4 分，总分范围为 0～32 分，总分越高提示照顾者的准备度水平越好。该量表Cronbach"s α系数为0.897，信效度较好［5］。

1.3.2 调查方法 本研究经本院医学伦理委员会批准后，先进行预调查，与入组患者配偶沟通，说明本研究的目的、意义及匿名原则，并签署知情同意书。调查正式开始时，由研究者及经过培训的研究员对入组患者配偶进行问卷调查，现场发放问卷、现场回收，并检查填写的完整性与正确性，发现问题，及时核对。共发放问卷110 份，剔除无效问卷5份，回收有效问卷105份，有效回收率为95.45%。

1.4 数据处理 用SPSS20.0 软件进行数据统计分析。包括计数资料以频数及百分比表示，计量资料以（±s）表示，行t检验、方差分析、Pearson 相关分析、单因素方差分析、多元线性逐步回归分析等，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同人口学特征青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度得分比较 105 名青壮年脑卒中患者配偶中，年龄（36.60±10.23）岁，其中 21～35 岁 36 名，36～50 岁 69 名；男34 名，女71 名；文化程度：初中及以下13 名，高中或者中专20 名，大专及以上 72 名；相关照顾经历无 74 名，有 31 名；每天平均照顾时间＜6 h 10 名，6～12 h 36 名，＞12 h 59 名。由表1 可知，不同年龄、学历、自觉健康状况、相关照顾经验、每天平均照顾时间的配偶照顾者准备度得分均不同（均P＜0.05）；但在性别、家庭人均月收入、职业状况、医疗费用支付情况方面，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 不同人口学特征青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度得分比较（-x±s，分）

2.2 青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度与成人依恋的现状及相关性 青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度总分为（13.01±5.32）分，属于较低水平，见表2。配偶依恋回避维度得分为（47.98±12.23）分，处于中等水平；依恋焦虑维度得分为（57.88±11.73）分，处于中等偏高水平。配偶照顾者准备度与依恋回避维度呈负相关（r=-0.248，P＜0.001），与依恋焦虑维度呈负相关（r=-0.323，P＜0.001）。

表2 青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度各条目及总得分情况（n=105，-x±s，分）

2.3 青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度的多元逐步回归分析 以配偶照顾者准备度总分为因变量，以青壮年患者配偶一般资料、依恋回避维度得分、依恋焦虑维度得分为自变量进行多元逐步回归分析。相关自变量具体赋值为：性别（男=1，女=2）；年龄（21～35 岁=1，36～50 岁=2）；家庭人均月收入水平（＜3 000 元=1，≥3 000 元=2）；自觉健康状况（较差=1，一般=2，较好=3）；学历（初中及以下=1，高中或中专=2，大专及以上=3）；职业状况（在职=1，农民=2，其他=3）；相关照顾经验（有经验=1，无经验=2）；医疗费用支付情况（城镇居民=1，新农合=2，自费=3）；每天平均照顾时间（＜6 h=1，6～12 h=2，＞12 h=3），依恋焦虑得分和依恋回避得分均输入实测值。首先，将性别、年龄、学历等一般资料作为控制变量纳入第一层，然后将依恋焦虑得分、依恋回避得分纳入第二层，最终配偶的年龄、学历、自觉健康状况、相关照顾经验、每天平均照顾时间、依恋焦虑维度得分、依恋回避为度得分均进入回归方程。经回归分析发现，除却一般资料的影响，依恋焦虑得分及依恋回避得分可解释总变异的16.8%，见表3。

表3 青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度的多元逐步回归分析

3 讨 论

3.1 青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度及成人依恋现状 本研究结果显示，青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度得分为（13.01±5.32）分，处于中低水平，低于脑卒中其他主要照顾者的照顾者准备度水平，可能与青壮年患者承担较重的社会、家庭责任，青壮年患脑卒中对其配偶形成严重的应激事件有关。青壮年患脑卒中后在降低自身健康水平同时，也给其家庭增加巨额经济社会负担。配偶作为青壮年脑卒中患者的居家康复主要照顾者和情感支持者，成了家庭唯一支柱，同时面临照顾患者健康促进、自身工作及家庭生活的多种重任与压力，对其身心健康、社会适应性均形成严重刺激与创伤，照顾者准备度较差。脑卒中存活者中80%～85%存在不同程度的肢体功能障碍，35%会完全丧失劳动能力［6］。配偶在患者患病前常无任何心理准备及疾病关注度，疾病初期往往缺乏促进患者康复的健康知识和技能，无法独立解决患者存在的问题，因此，面对疾病预后的不确定性和不可控性，配偶更易产生焦虑、抑郁等负性情绪，照顾负担重，看不到生活的希望，照顾者准备度水平相对不高。本研究中，青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度各条目得分按降序排列依次为：照顾患者的情感需求、照顾患者的生理需求、了解患者需求并制定相关照护、应对照顾患者产生的压力、从医疗系统获取帮助和信息、已做好充足准备照顾患者、处理患者紧急情况、提供双方都满意的照顾。其中准备好照顾患者情感需求条目得分最高，提供双方都满意的照顾条目得分最低。原因分析为，配偶作为患者的亲密伴侣，与患者携手度过多年家庭岁月，已形成足够的夫妻默契，对患者日常生活习惯及情感渴求的感知度及预见性更为敏感，能及时有效为患者实施相应的生活护理，更精准地满足患者的情感需求，因此，准备好照顾患者情感需求条目得分相对较高。但青壮年脑卒中患者配偶的年龄相对年轻，同时文化程度受限，本研究中大专及以上文化程度者仅占49.52%，导致配偶在照顾过程中对个性化家庭照护认识局限，照护经验不足，尤其是对卒中复发预防与处理、药物作用与不良反应等专业性较强的相关知识缺乏理解与关注，继而对于自己是否能胜任家庭照护者的角色缺乏自信与动力，对提供双方满意的家庭照护信心较低。提示医务人员应尽早了解配偶对卒中相关知识与照顾技能的掌握情况，识别其健康教育预期需求与实际支持的差距，借助通俗易懂、形式多样的教育途径，增进配偶对相关知识与技能的理解及对医疗信息的获取利用度，提高其照顾能力，增强提供满意照顾和应对紧急状况的自信，同时积极引导配偶学会自我减压及正确管理自身健康状况，从而使照顾者准备度状况获得有效改善。

成人依恋是个体在人生早期经验中形成的潜在性关系体验，当遇到压力应激时，就会激活自身依恋系统，继而使认知、情绪及行为发生改变。成人依恋包括依恋焦虑和依恋回避两个维度。研究显示，依恋回避维度分值高的照顾者照顾压力和负担更重，综合照顾能力更低，而依恋焦虑维度分值高的照顾者心理健康水平更低，对患者照护质量更差［7］。本研究结果中，配偶依恋回避维度得分为（47.98±12.23）分，处于中等水平；依恋焦虑维度得分为（57.88±11.73）分，处于中等偏高水平。依恋回避得分高的个体，过度独立，拒绝自我表露，对他人缺乏信任，常封闭内心，不愿与他人情感交流。青壮年脑卒中患者配偶依恋回避得分较高，原因可能为青壮年卒中患者首次发病，面对爱人患病的突发应激事件，配偶难以接受事实，较少寻求帮助，更趋向于使用压抑情绪、善意谎言等不激活的情感调节措施，担心诱发患者的不良情绪，从而否认自身情感需要，致使依恋回避倾向更突出。依恋焦虑得分高的个体过度需要被他人认可，渴望亲近他人，却又害怕被人拒绝及抛弃。与老年人群相比，青壮年人群的夫妻感情相对亲密、依赖、稳定。卒中再入院率高，极易导致患者残疾甚至死亡，首发青壮年脑卒中患者配偶对疾病预后的恐惧与不确定，导致其更趋向使用自怨自艾等过度激活的情感调节措施宣泄情感，更易沉浸在忧虑失去亲人或家庭残缺的情绪中，感受到缺乏家庭支持及经济负荷更重，因而依恋焦虑得分较高。个体的依恋类型可根据外界环境的影响发生改变，因此，提示医务人员应及时帮助青壮年脑卒中患者配偶疏导不安全型依恋情绪，引导其采用积极的问题应对方式，鼓励与患者共同携手战胜病魔，以保证良好的照顾者准备水平，促进家庭幸福。

3.2 青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度受多种因素影响 本研究结果中，不同年龄、学历、自觉健康状况、相关照顾经验、每天平均照顾时间的青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度得分均不同（均P＜0.05），与现有的研究结果类似［8］。分析原因为：年龄方面，与年龄较低的配偶社会阅历不足，面对疾病突发事件容易采取消极应对方式，甚至情感麻木，年长配偶社会生活经验相对丰富，待人处事的应对方式更理智成熟，面对患者不可预测的病情转归，心理承压性较好，照顾者准备度相对较高。张悦等［9］研究发现，学历是影响慢性疾病患者照顾者准备度的一项独立因素，这也与本研究结果一致。原因可能为学历较高的配偶知识层面广泛，理解、转化、吸收知识能力强，短期内能高效完成角色转换，充分利用有效的医疗资源渠道，应对各种突发情况游刃有余，在处理患者的各项事务中始终以乐观心态面对，照顾患者的综合能力较强，继而拥有更高的照顾者准备度。刘娟娟等［10］在对卒中照顾者的健康状况分类中发现，自身健康状况越好者，其照顾者准备度越充足。照顾卒中患者任务繁冗沉重，体格强壮是完成重任的前提。健康状况良好的配偶照顾者，在面对卒中漫长康复训练的照护要求时，更有信心为患者提供全面的家庭护理，心理负担较轻，照顾者准备度相对较好。照顾经验是影响卒中照顾者准备度的关键保护性因素，有相关照顾经验的配偶照顾者准备度更高。究其原因为有照顾经验者，在照顾过程中有一定的照护知识储备，能快速进入照顾角色，主动解决照护中遇到的问题，在面对应激事件或棘手难题时，能及时从容应对，因而照顾者准备度水平相对充足。田幸等［11］研究表明，夫妻相处时间与夫妻亲密度为正相关，配偶的准备度显著高于父母、子女。照顾时间较长的配偶，陪伴患者及情感交流机会更多，照护内容、注意事项等越熟悉，对患者疾病的把控感更佳，利于及时满足患者身心需求，增强对患者的综合照顾能力，同时也促使夫妻关系更和谐，使配偶获得更多的社会及情感支持，减轻心理痛苦，能以更好的身心状态投入到对患者的照顾过程中，从而提高照顾者准备度。提示医护人员应根据配偶的年龄、文化程度、照顾经验等特点，制订个性化的健康教育和技能培训计划，提高配偶的相关知识和技能水平，鼓励配偶积极寻求家庭和社会支持，减轻照顾过程中产生的生理及心理负荷，以改善配偶的照顾者准备度水平，提高配偶自身的生活质量，促进患者良好临床结局。

3.3 青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度与成人依恋的相关性 本研究结果中，青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度与依恋回避维度呈负相关（r=-0.248，P=＜0.001），与依恋焦虑维度呈负相关（r=-0.323，P＜0.001）。经照顾者准备度的多元回归分析表明，除外一般资料的影响，依恋焦虑得分及依恋回避得分可解释总变异的16.8%。贺郁琳等［12］研究表明，依恋焦虑、依恋回避倾向明显的个体，其焦虑、抑郁水平更高，而焦虑、抑郁情绪水平与照顾者准备度则为负相关，与本研究结果一致。依恋焦虑、依恋回避倾向明显的配偶在面对伴侣患病事件时，多保持负性情感，难以适应照顾者角色，对疾病的预后困惑性更高，照顾者准备度更差。同时青壮年患者在人生黄金期突患疾病，对家庭及自身价值易丧失信心，忽略配偶的感受，依恋焦虑型、依恋回避型配偶过度忧愁患者自暴自弃并抛弃自己，导致其消极反应较高，积累的负性情绪难以疏导，形成恶性循环，从而无法为患者提供质量较高的家庭护理，照顾能力较低，照顾者准备度较差。提示医务人员应重视夫妻亲密度在青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度中的关键性影响，指导患者配偶积极表达情感，科学宣泄不良情绪，激发情感共鸣，从而释放压力，保持身心健康，提高照顾者准备度，增进患者的居家康复质量。

总之，青壮年脑卒中患者配偶照顾者准备度水平较低，年龄、学历、自觉健康状况、有无关照顾经验、每天平均照顾时间及成人依恋均与照顾者准备度存在一定的相关性。提示医务人员应有效加强对年龄小、自觉健康状况差、无照护经验、照顾时间不足的青壮年脑卒中患者配偶的依恋回避和依恋焦虑水平的调节，及时对依恋焦虑型、依恋回避型配偶照顾者实施健康教育，为其提供多元化居家照护知识指导，指导其建立有效的社会支持网络，从而改善其不安全型依恋水平，增进照顾者准备度，更好地为患者提供情感支持和居家护理，显著改善双方的生活质量。