●江小奇 林 杰 王 永

不寐，又称失眠，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐[1]。现代医学称不寐为“睡眠障碍”。随着生活节奏的加快，失眠患病率呈上升趋势，目前我国患病率达10%，持续1个月的失眠经历者约45.4%［2］，是当代亟需解决的社会健康问题。中医通过整体观念和辨证论治对不寐具有较好的疗效，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对其有“不得卧”“不得眠”“卧起不安”等描述，其辨证施治为后世诊治该病提供辨证思路和治则治法。

《伤寒论》中的不寐可见于阳虚的干姜附子汤证、阴虚的黄连阿胶汤证、热扰胸膈的栀子豉汤类证、燥实内结的大承气汤证、阳虚兼水饮痰浊的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证、阴虚火旺兼水热互结的猪苓汤证。

《金匮要略》中的不寐从发病学角度可分成以下三种情况。一是独立病证，如《血痹虚劳病脉证》中的虚劳失眠。二是他病的兼见症，如《百合狐惑阴阳毒病脉证治》的百合病、狐惑病；《水气病脉证并治》的黄汗；《水气病脉证并治》的心水；《黄疸病脉证并治》的黄疸；《悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》的吐血、衄血。三是他病疼痛造成的不寐，如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》的肺痈、咳嗽上气；《胸痹心痛短气病脉证治》的胸痹；《痰饮咳嗽病脉证并治》的支饮；《妇人产后病脉证治》的产后腹痛；《妇人杂病脉证并治》的转胞。

纳入《伤寒论》和《金匮要略》中症见不寐且附有方剂的条文，统计治疗不寐的主要方剂共有22首，包括：干姜附子汤、猪苓汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤类（包括栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤）、大承气汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、酸枣仁汤、百合地黄汤类（包括百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤、百合滑石散、百合洗方、栝楼牡蛎散）、甘草泻心汤（包括甘草泻心汤、苦参汤、雄黄熏方）、芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸、括蒌薤白半夏汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、小半夏汤（包括小半夏汤、小半夏加茯苓汤）、十枣汤、木防己汤（包括木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤）、小青龙汤、枳实芍药散、肾气丸。

1 《伤寒论》和《金匮要略》中治疗不寐的方药统计分析

1.1 方剂药味数及占比分析通过对上述22首治疗不寐的主要方剂进行数据整理和分析，其中药味最多8味，组方2～5味占72.6%，可见张仲景配伍精炼、用药精简。见表1。

表1 《伤寒论》和《金匮要略》治疗不寐的22首方剂中药味数及占比统计结果

1.2 药物频数、占比分析通过对22首主要方剂中用药的数据整理和分析，可知总共用药有106味，去掉其中重复的药后，统计共用57味中药（见表2），按频数降序排列，其中频数大于等于3的共有13味，这13味药占整体的48.1%。分析106味药物的组方特点和功效，可见张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中治疗不寐主要是补虚泻实，调整阴阳。其中桂枝、芍药最常用，在被称为“仲景群方之魁”的桂枝汤中是调整人体阴阳的关键，桂枝辛温助卫阳、通经络，芍药酸收益阴敛营，助阳药与益阴药共用，共奏调营卫、和阴阳之功［3］。体现张仲景治病求本，本于阴阳，用阴阳理论指导临床实践。

1.3 药物四气、五味、归经分析把表2药物以《中药学》［4］为标准，进行四气、五味和归经分析。

1.3.1 药物四气分析 由表3可知，通过对药物四气频数和占比的分析，可将四气分为寒凉、平性、温热三大类，其中寒凉药物占40.6%；温热药物占41.5%；平性药物占17.9%。其中，“大寒”“寒”“微寒”“凉”药物频数统计为43，“微温”“温”“热”“大热”药物频数统计为44。四气寓有阴阳，寒凉属阴，温热属阳，张仲景灵活运用药物的寒温来纠正人体的阴阳失衡，恢复脏腑经络正常机能，达到治疗目的。

1.3.2 药物五味分析 由表3可知，张仲景治疗不寐善用“甘”味，药物以甘草为代表，属于补益药，体现了“保胃气”的思想。中医认为“人以胃气为根本，有胃气则生，无胃气则死”。胃气主要指胃的生理功能，胃为五脏六腑之海，而脾为其行气于三阴三阳，一般多以脾胃合称，共为后天之本，气血生化之源。生理情况下，脾升胃降，燥湿相济，达到相互调和以养五脏；而当脾胃功能异常，气血生化乏源，心神无所依、无所养，或是脾胃升降失司，浊气不降，上扰心神，都会导致不寐，同时影响五脏六腑功能，机体防御力下降，百病由生。后世医家李东垣在此基础上发展了脾胃学说，主张脾胃是人体精气升降运动的枢纽，提出“内伤脾胃，百病由生”的观点[5]。“甘”味药的使用也说明治疗不寐并非专用安神药，其它种类的药物也具有较好疗效，体现了张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”辨证论治的学术思想。

表2 《伤寒论》和《金匮要略》治疗不寐的22首方剂中药物频数、占比统计结果

排在并列第二位的“辛”和“苦”（包括“苦”“微苦”）体现辛开苦降法治疗不寐的临床思路，张仲景基于《黄帝内经》升降相因说首创辛开苦降法，辛能行、能散，苦能泄、能燥、能坚，辛属阳，苦属阴，辛苦并用，开结降泄，调整气机[6]。不寐的患者心肾不交，肾阴不上滋心阳，心阳不下温肾阴，肾阴与心阳不交，而交通心肾关键在于调畅气机，其中着重调和脾胃，脾胃气机若升降有序，则水火相济、心肾相交，否则阴阳难通，阳不入阴，必致不寐[7]。同时配合协调肝肺，肝升肺降，其中肺主一身之气，对升降出入起着重要的作用，气机升降相宜则阴阳调和，故可安寐。结合药物四气分析，发现张仲景治疗不寐运用甘辛苦寒温之品居多，诸药合用，辛开苦降、寒温并用，补虚泻实、调整阴阳。

表3 《伤寒论》和《金匮要略》治疗不寐药物四气、五味统计结果

1.3.3 药物归经分析 不寐病位在心，《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神明，为五脏六腑之大主，精神之所舍，故神安则寐。探求其机理，可以概括为阳盛阴衰，阴阳不交。从虚实角度分为邪扰和正虚两方面，有邪多实，无邪皆虚，虚者以阴虚不足，虚火妄动为主，表现为虚火扰神，实证大多为火热炽盛，邪热上扰神明为主[8]。《素问·阴阳应象大论》言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”阴阳作为一切事物的纲领，若阳盛则扰神，阳虚则心神失养，若阴血不足则不能潜阳，阴阳不交则不寐，是以阴平阳秘对睡眠具有重要的影响，若阴阳失调则夜寐不安，故治疗上以调整阴阳、补虚泻实为原则。

五脏藏五神的“五神脏”理论提示与不寐的发生关系密切，或虚或实导致五脏藏神功能失调，五神不安，则发不寐[9]。五脏六腑经络上相互属络，生理上密切相关，而病理上相互影响，通过药物归经频数和占比统计，张仲景治疗不寐的用药归经中，虽然不寐的病位在心，但同时涉及肺、脾、胃等多个脏腑，体现其诊疗的整体观，对后世多有启发。见表4。

表4 《伤寒论》和《金匮要略》治疗不寐药物归经统计结果

2 总结

通过统计分析，张仲景治疗不寐用药中多用甘辛苦寒温之性的药，其中以心、肺、脾、胃经论治为主，从虚实方面进行辨证论治。另外治疗不寐除了与心经密切相关，同时要注重调畅气机，其中以中焦脾升胃降为主，配合肝升肺降调节，以期达到交通心肾，治疗不寐。