●关识言 陈述祥 刘 彦 王 鹏 李键朗

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）中十分常见的一种，由于目前尚无逆转KOA的进程[1]，大部分患者在KOA的晚期因关节肿胀、疼痛、活动受限等原因而行人工全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）。TKA 手术作为治疗晚期KOA 患者的一种成功率最高的方法[2]，可以有效缓解患膝的疼痛及改善关节活动。术后关节疼痛及肿胀是TKA 术后主要的不良反应[3]，而疼痛作为一种主观感觉十分影响早期功能恢复，因而患者不愿意早期进行功能锻炼，术后肌肉力量因制动而较术前下降得更为明显[4]，严重影响术后关节活动度。因此减轻术后伤口疼痛十分重要。

本病术后常用非甾体类抗炎药镇痛，而行TKA手术的患者多为老年患者，非甾体类抗炎药的不良反应在此时尤为凸显[5]。不仅如此，很多非甾体类抗炎药价格昂贵，加重了患者的经济负担[6-7]。针刺是我国传统医学重要的治疗手段之一，对疼痛的控制尤为显著。诸多报道指出，针刺能有效缓解术后的疼痛[8-9]。但也有个别报道认为针刺对于患者术后疼痛症状改善无明显作用[10-11]。因此，为了明确针刺对于患者TKA术后早期恢复的有效性，本研究拟通过Meta分析得出结论，为临床决策提供依据。

1 资料和方法

1.1 纳入标准与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（Ran⁃domised Controlled Trials，RCTs）及临床观察。②研究对象：TKA 术后患者，其性别、年龄、病程不限。③干预措施：在患者TKA 术后常规治疗情况下，实验组加用针刺治疗或针刺联合其它治疗；对照组未使用针刺。④结局指标：主要指标为术后视觉疼痛模拟评分表（visual analogue scale，VAS）评分、纽约特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节评分、关节活动度（range of motion，ROM）评分；次要指标为大腿周径（过髌骨上极10 cm处周径）、小腿周径（过髌骨下极10 cm处周径）。

1.1.2 排除标准 （1）非中、英文文献；（2）会议摘要；（3）综述类文献；（4）结局指标数据不完整或无法使用。

1.2 文献检索计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase（OVID）、万方数据库、中国知网数据库、维普数据库。手工检索《中华医学杂志》《中华流行病学杂志》《中华骨科杂志》等杂志，搜集针刺对TKA 术后患者影响的随机对照试验及临床观察，检索时间均从数据库建立至2020年01月15日。采取主题词和自由词结合的方式检索各个数据库。英文检索词包括“Knee Replacement Arthroplasty”“Total Knee arthroplasty”“acupuncture”“noodling”“after/following TKA”“after/following TKR”。中文检索词包括“全膝关节置换术后”“人工全膝关节置换术后”“针刺”“电针”“针灸”。当某些文献涉及同一患者群体时，只纳入患者数目最多或随访时间最长的研究，避免重复。

1.3 文献选取及资料提取两名独立的作者将筛选所有搜索研究的标题和摘要，如果研究符合预定的资格标准，则将通过全文评审选择研究。当无法通过协商就选择过程达成共识时，第三作者将最终做出决定。纳入研究资料提取的内容主要有：①纳入研究的基本信息详情；②纳入研究对象的临床基本特征，包括各组的患者人数、年龄、性别等；③干预措施的详情、随访时间等；④纳入研究偏倚风险评价的主要信息，如盲法、随机化等；⑤所关注的结局指标及数据。文献筛选具体流程见图1。

图1 文献筛选流程

1.4 纳入研究的偏倚风险评价纳入研究的偏倚风险评价由2名作者根据Cochrane手册针对所有纳入研究的偏倚风险进行评价[12]。

1.5 统计学方法计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，若各量表间单位不一，可选用标准均数差（Standardized mean difference，SMD）。采用RevMan 5.3进行Meta 分析。纳入研究相同结局指标间的异质性采用χ2检验进行分析，P＜0.10为有意义的异质性。异质性的大小采用I2定量判定，I2＞50%视为有意义。若各研究结局指标间为有意义的异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析；若各研究结局指标间为无意义的异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果检索各数据库共检出相关文献392篇，共纳入7篇文献，3篇RCTs[13-15]，4篇临床观察[16-19]，共397名患者。纳入研究的患者详细临床特征如表1，纳入研究质量及偏倚分析如表2。

表1 纳入研究患者详细临床特征

表2 各研究质量分析及偏倚

2.2 Meta分析结果

2.2.1 VAS评分 共纳入4个研究[13，15，16，18]，共240名患者。术后第1天患者VAS 评分见图2，Meta 分析显示有中度异质性（I2=38%），但异质性差异无统计学意义（P=0.19），采用固定效应模型进行合并分析，均差为-0.52（95%CI：-0.70，-0.35）（P＜0.00001），有统计学意义。术后第2天患者VAS 评分见图3，Meta 分析显示异质性差异无统计学意义（P=0.93，I2=0%），采用固定效应模型进行合并分析，均差为-0.33（95%CI：-0.51，-0.14）（P=0.0005），有统计学意义。VAS评分的Meta 分析提示针刺对于TKA 术后患者早期疼痛减轻有有利作用。

图2 人工全膝关节置换术后第1天患者VAS评分

图3 人工全膝关节置换术后第2天患者VAS评分

2.2.2 术后ROM 评分 共纳入4个研究[14，15，17，18]，共207名患者。术后第7天患者ROM 评分见图4，Meta分析显示异质性无统计学意义（P=0.76，I2=0%），采用固定效应模型进行合并分析，均差为2.98（95%CI：0.76，5.20）（P=0.008），有统计学意义。术后第14天患者ROM 评分见图5，Meta 分析显示有中度异质性（I2=36%），但异质性差异无统计学意义（P=0.21），采用固定效应模型进行合并分析，均差为1.67（95%CI：-0.21，3.55）（P=0.08），有统计学意义。提示针刺对TKA术后患者关节活动度增加有有利作用。

图4 人工全膝关节置换术后第7天患者ROM评分

图5 人工全膝关节置换术后第14天患者ROM评分

2.2.3 术后HSS评分 共纳入3个研究[15，17，18]，共177名患者。术后第三天患者HSS 评分见图6，Meta 分析显示有中度异质性（I2=34%），但异质性差异无统计学意义（P=0.22），采用固定效应模型进行合并分析，均差为1.63（95%CI：0.55，2.70）（P=0.003），有统计学意义。术后第7天患者HSS 评分（图7），Meta 分析显示有严重异质性（I2=93%，P＜0.00001），且具有统计学意义，采用随机效应模型进行分析合并，仍有高度异质性。去除任何一项进行敏感性分析（表3），分析表明：剔除王世金研究后I2=0%，剔除赵书恒试验后I2=57%，但无统计学意义（P=0.13），可能由于张永辉研究为RCTs 研究而王世金及赵书恒研究为临床观察，提示由研究方法的方法学的差异可能引起研究结果的异质性；且考虑赵书恒研究中对照组有7例脱落患者未详细记录，亦可能导致异质性差异大。Meta分析结果与之前一致，提示Meta分析结果较稳定。尽管存在较大的异质性，但术后3 d 患者HSS评分的实验组总效应值明显高于对照组，提示针刺对于TKA术后患者早期HSS评分提高有有利作用。

图6 人工全膝关节置换术后第3天患者HSS评分

图7 人工全膝关节置换术后第7天患者HSS评分

表3 人工全膝关节置换术后第7天患者HSS评分敏感性分析

2.2.4 术后大腿周径 共纳入2个研究[16，19]，共130名患者。术后7 d 患者大腿周径见图8，Meta 分析显示异质性差异无统计学意义（P=0.43，I2=0%），采用固定效应模型进行合并分析，均差为-1.57（95%CI：-2.77，-0.37）（P=0.01），有统计学意义。提示针刺对于TKA术后患者大腿肿胀减轻有有利作用。

图8 人工全膝关节置换术后第7天患者大腿周径

2.2.5 术后小腿周径 共纳入2个研究[16，19]，共130名患者。术后7 d 患者小腿周径见图9，Meta 分析显示有高度异质性（I2=76%，P=0.04），且具有统计学意义，采用随机效应模型进行分析合并，仍有高度异质性。因此不合并数据分析，单独分析数据：郑乙研究中95%CI为-0.33（-1.70，1.04），效应值Z为0.47（P=0.64），不具有统计学意义；关柳青研究中95%CI为-2.34（-3.70，-0.98），效应值Z为3.37（P=0.0008），具有统计学意义。纳入研究过少，不能认为针刺对TKA术后患者小腿肿胀减轻有有利作用。

图9 人工全膝关节置换术后患者第7天小腿周径

3 讨论

TKA 术后常因疼痛而影响患者进行早期功能锻炼，而早期功能锻炼能促进患者提高术后生活质量、提高生活满意度、改善关节功能以及活动水平[20]。为了明确针刺对于TKA术后患者早期恢复的影响，从而进行了Meta 分析。结果显示针刺能有效减轻患者术后疼痛，且研究质量较高，由两个A 级及两个C 级组成，较为可信；从患者术后ROM 评分来看，实验组比对照组活动范围要更大，这可能是由于疼痛减轻从而被动加大了患者关节所能活动范围，提示术后镇痛的必要性，研究由两篇A级及两篇C级组成，较为可信；针刺对于患者早期的术后HSS评分是有明显提高的，但术后7 d的Meta分析结果异质性较大，敏感性分析后Meta 分析结果与之前一致，较为稳定，但需更多证据质量高的RCTs来进一步明确针刺对于TKA术后患者长期的HSS评分影响；针刺对于患者术后大腿肿胀减轻有明显作用，但对小腿肿胀的减轻作用不明确，需要更大、更多的研究来检验针刺是否能缓解患者TKA术后的小腿肿胀。

本研究的局限性：①未检测发表偏倚，纳入文章亦较少，故可能存在发表偏倚；②所有纳入研究均采用单盲或不清楚，故可能造成实施偏倚，但此偏倚较难控制；③纳入研究试验组干预措施不相同，可能造成偏倚；④未纳入针刺带来的不良影响结局指标，故针刺对于TKA术后安全性仍为一个需要考虑的问题；⑤文章随机方法不同，可能造成选择偏倚。

TKA术后患者早期功能锻炼十分重要，尤其是膝关节乃人体运动最多、负重最大的关节之一，其对于活动水平影响十分大，若因关节疼痛而制动1周或以上，会导致肌肉萎缩及关节僵硬。大部分患者因骨性关节炎及类风湿关节炎导致关节破坏而致活动障碍行TKA 手术，若术后不进行早期功能锻炼，则会影响术后关节活动度，进而降低生活水平，影响患者对生活及手术的满意度。因此，根据当前证据可以表明，针刺作为价格低廉的治疗方式，不仅可镇痛，亦能提高术后ROM 及HSS 评分，可考虑在临床扩大使用。受纳入研究质量的限制，上述结论尚需更多高质量RCTs 予以验证。