陈睿，王旁，彭燕，孙世仁，张婧

高血压是临床最常见的慢性心血管疾病，多发于中老年人群[1]。高血压可对肾脏造成功能及器质性损害，病理上表现为肾小血管病变导致的肾脏缺血性改变，但出现肾损害的患者在早期并无明显的临床症状，首发症状通常为夜尿增多，难以引起患者的重视，待出现明显的肾功能损害后病情已发展到较严重地步，此时肾脏受到的损害往往已无法逆转[2]，因此在高血压患者肾脏受损的早期阶段进行有效的诊断具有重要的意义。血肌酐（SCr）是临床衡量肾功能的重要指标，其数值主要受到肾小球滤过率（GFR）的影响，当滤过能力下降时SCr的水平即会出现升高[3,4]。尿白蛋白与肌酐的比值（UACR）作为一种敏感的肾功能评估指标，近年来在临床上得到了广泛的应用，相关研究显示[5]，UACR对妊娠期高血压疾病患者肾损害有较高的诊断价值。本研究分析了UACR联合SCr对老年高血压患者早期肾损害诊断价值，以为临床诊断老年高血压患者早期GFR下降提供新的思路。现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本次研究通过了第四军医大学西京医院伦理委员会的批准。选取2017年3月至2018年12月于第四军医大学西京医院收治的老年高血压患者260例作为高血压组，纳入标准：①均符合《中国高血压防治指南（2010年修订版）》[6]中关于原发性高血压的诊断标准；②均为老年人，即年龄＞60周岁；③GFR≥60 ml/min/1.73 m2；④已知晓本次研究的内容，并在知情同意书上签署自己的姓名。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心力衰竭、其他继发性高血压等心血管病；③合并肾炎、肾病综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、泌尿系统感染；④肝、肾功能受损严重者；⑤合并甲状腺功能亢进、肢端肥大症等影响SCr、UACR水平的疾病；⑥存在精神疾病，无法配合研究。根据血压水平将260例高血压组患者分为高血压1级组（收缩压140～159 mmHg和（或）舒张压90～99 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）、高血压2级组（收缩压160～179 mmHg和（或）舒张压100～109 mmHg）、高血压3级组（收缩压≥ 180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg）[6]，另根据GFR将260例患者分为肾功能正常组（GFR≥ 90 ml/min/1.73 m2）和肾功能受损组（GFR：60～89 ml/min/1.73 m2）。另选取100例在第四军医大学西京医院体检的健康老年人作为对照组，血压和肾功能均正常，且无心血管疾病史。高血压组和对照组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

1.2 方法 抽取所有研究对象的空腹静脉血5 ml，以3000 r/min的速度离心10 min，提取血清，采用全自动生化分析仪（美国贝克曼，AU5800）检测SCr的水平。收集所有研究对象的晨尿，采用免疫比浊法检测尿微量白蛋白，苦味酸法检测尿肌酐水平，并根据公式计算UACR，UACR=尿微量白蛋白/尿肌酐[5]。采用SP-ECT仪器（荷兰PHILIP 公司，Precedence）测定GFR，所有研究对象在晨起检查前饮水500 ml，排空小便后进行检查，取仰卧位，显像剂为99mTc-DTPA，放射活度为92.5～111 MBq，体积＜1 ml，总采集时间18～20 min，得到数据计算GFR，并用体表面积进行矫正。

1.3 统计学方法 数据的统计分析在SPSS 19.0软件上进行，符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以率的形式表示计数资料，进行卡方检验，采用受试者操作特征曲线（ROC）分析UACR、SCr及二者联合对老年高血压患者早期GFR下降的诊断价值；P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 高血压组和对照组的一般资料比较

表2 高血压组和对照组的相关指标比较

2 结果

2.1 高血压组和对照组的相关指标比较 高血压组的收缩压、舒张压、SCr、UACR均明显高于对照组，GFR明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2 不同血压水平的高血压患者的相关指标比较 高血压3级组的收缩压、舒张压、SCr、UACR均明显高于高血压2级组和高血压1级组，GFR明显低于高血压2级组和高血压1级组，差异均有统计学意义（P＜0.05），高血压2级组的收缩压、舒张压、SCr、UACR均明显高于高血压1级组，GFR明显低于高血压1级组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3 肾功能正常组和肾功能受损组的相关指标比较 肾功能受损组的收缩压、舒张压、SCr、UACR均明显高于肾功能正常组，GFR明显低于肾功能正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

2.4 SCr、UACR对老年高血压患者早期肾损害诊断价值分析 采用ROC曲线分析SCr、UACR单独检测及二者联合检测对老年高血压患者早期肾损害的诊断价值，结果显示SCr联合UACR检测有较高的诊断价值，曲线下面积为0.949，敏感度为85.15%，特异性为94.25 %（表5、图1）。

3 讨论

表3 不同血压水平的高血压患者的相关指标比较

据《中国心血管病报告2018》报道，我国高血压患者约有2.45亿[7]，高血压性肾损害是引起终末期肾病的的常见病因，仅排在原发性肾小球疾病、糖尿病肾病之后[8]，此外，高血压还可导致心、脑等重要脏器受损，对患者的身体健康造成严重影响，由此可见高血压已成为我国重要的公共卫生问题。肾脏是高血压引起损害的重要靶器官之一，由于患者的全身动脉压力升高，可导致肾小动脉痉挛收缩，若未及时进行干预治疗，肾小动脉将会逐渐硬化及出现玻璃样变[9]；此外，肾素-血管紧张素-醛固酮通路被高血压激活，该通路其可促进炎症反应和氧化应激，进而对肾脏造成损伤[10]。2013年更新的欧洲高血压指南指出[11]，高血压患者一旦出现靶器官损害将会增加心血管事件的发生概率，可作用心血管事件总体风险评估的重要指标。由此可见高血压引起的肾损害会对患者的身体健康乃至生命安全构成巨大威胁，值得庆幸的是，肾损害若在早期得到及时有效的治疗，患者的肾功能是可逆转的[12]，因此进行早期的诊断十分重要。

SCr是肾功能的常规检测项目，其主要通过肾小球滤过，因此在肾小球滤过能力下降时SCr浓度会出现升高[13]。然而人体肾脏的代偿功能十分强大，在肾损伤早期GFR通常不会明显下降，因此SCr的水平不会出现非常明显的升高，通常只有在GFR下降至正常值的50%以上时才会显著的影响SCr的水平[14]。此外，进食大量肉类、剧烈运动等也可导致SCr水平升高[15]。UACR是尿白蛋白和尿肌酐的比值，单独检测尿微量白蛋白易受经期、尿路感染、剧烈运动、尿液浓缩、尿量变化等因素的影响，但同时测定尿肌酐予以校正则可有效避免以上问题，规避了单独检测某个指标的片面性[16]。因UACR检测简便，且受其他因素的干扰较小，我国的《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》中也将UACR作为诊断微量白蛋白尿的首选检测指标[17]。本研究结果显示，UACR、SCr在老年高血压患者中的表达水平高于老年对照组，且随着高血压分级的增加而增加，在出现肾损伤的高血压患者中的水平也高于肾功能相对正常的患者。通过ROC分析显示，UACR对老年高血压患者早期肾损害的诊断价值高于SCr，且二者联合检测可进一步提高诊断价值。是因为SCr在肾损伤早期水平波动不明显，因此敏感度较低，但若SCr水平出现明显升高，很大可能是肾功能受损较严重，肾损伤程度处于早期与中期之间[18]；UACR在正常情况下表达水平较低，一般超过30 mg/d即可认为存在微量白蛋白尿[19]，莫新玲等[20]研究显示，UACR可作为H型高血压患者早期肾损害的诊断指标。UACR和SCr联合检测，可综合两指标的优势，可在一定程度上增加对老年高血压患者早期肾损害的诊断价值。

综上所述，本研究结果初步证实UACR对老年高血压患者早期GFR下降有较高的诊断价值，同时联合SCr诊断价值可进一步提高。老年高血压患者易出现肾功能损伤，尤其是病程较长的患者，临床应重视患者肾损害的防治，做到早诊断、早治疗。UACR和SCr临床检测均较为简便，临床可通过检测这两个指标来评估老年高血压患者的肾功能。然而本研究样本量较小，UACR和SCr的对老年高血压患者早期GFR下降最佳诊断界值需更大样本量的研究支持。