谷云飞，金军，段卡丹，王静，潘广杰，吴鹏宇，齐玉婕，陈伟刚，常学伟

由于手术成功率高且并发症发生率较低，导管射频消融（RFCA）已成为阵发性室上性心动过速（PSVT）治疗的一线选择[1]。传统的PSVT射频消融在X射线指引下进行，除了医生和患者要暴露在射线辐射下外，二维影像下定位还可能会影响手术的安全性及成功率。三维电解剖标测系统可以在电场或磁场下指引导管构建心脏模型，并进行激动标测明确心律失常机制，指导消融导管精确定位消融靶点，增加了手术的安全性和有效性，同时减少甚至达到了无X线指引下的射频消融[2]。目前国内主流应用的三维电解剖标测系统基本为进口设备垄断，如CARTO、ENSITE以及Rhythmia系统。随着国内医疗器械厂家的研发水平的进步，国产三维标测系统也陆续上市，如上海微创公司的Columbus[3]和四川锦江公司3Ding系统。已有关于国产三维标测系统应用于心房纤颤（房颤）消融的研究[4]，但关于PSVT消融的研究暂未见报道，本中心应用微创公司的Columbus系统进行PSVT消融治疗已有3年，现将其指导PSVT射频消融的初步应用结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2016年1月～2019年12月于郑州大学附属洛阳中心医院确诊为PSVT并接受Columbus系统指导下RFCA的患者210例，同时选择2016年1月前采用二维X线指导下行射频消融的PSVT患者（电生理证实为房室结折返型心动过速）100例为对照组。所有患者术前均完善胸片、超声心动图、凝血功能等常规检查，术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

1.2 电生理检查及射频消融治疗 手术由本院1名成熟的电生理医生独立完成。术中先建立静脉通路，贴体表电极片。常规经右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺放置十极冠状窦标测电极导管，经股静脉放置右心室标测电极导管，分别行冠状窦和心室刺激完成电生理检查及诱发心动过速。诱发心动过速后，如为房室结折返性心动过速（AVNRT），则穿刺右侧股静脉，送入微创蓝加硬磁定位消融导管，先三维磁场导航下构建右心房、三尖瓣环等模型，标记希氏束区域，在三维磁场导航下应用经典下位法行射频消融。消融参数设置：温度50～55℃，功率25～30 W。初步判定消融成功后每5 min重复检查1次，观察半小时仍达到消融终点则判定消融成功。消融后常规评价消融效果，消融终点判定标准：程序刺激不能诱发心动过速，无心房回波和慢径传导现象。左侧旁路时采用穿刺房间隔途径或动脉逆行途径，如穿间隔途径则应用微创蓝加硬磁定位消融导管至左房后构建二尖瓣环模型，激动标测前传或逆传最早激动位置进行消融。如采用逆性途径，则穿刺右侧股动脉后送入微创红把磁定位消融导管，根据CS激动顺序在靶点附近进行精细标测后放电消融。右侧旁路时穿刺右侧股静脉送入微创蓝加硬磁定位消融导管，先在三维磁场导航下构建右心房、三尖瓣环等模型，标记希氏束区域，瓣环行激动标测，寻找最早AV或VA融合处为靶点进行消融[5]。

1.3 观察指标 记录患者的手术时间（从穿刺静脉到拔除鞘管的时间）、X线曝光时间、即刻消融成功率、并发症发生情况等。

2 结果

2.1 患者基线资料 国产三维消融组210例手术患者平均年龄（47.3±16.2）岁，女性130例（62%），男性70例（38%），心动过速病史为（6.2±4.4）年，心动过速频率为（165.5±20.3）次/min，两组数据具有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1 国产三维及传统二维消融组患者基本资料（±s）

表1 国产三维及传统二维消融组患者基本资料（±s）

项目 国产三维消融组 传统二维消融组例数 210 100年龄（岁） 47.3±16.2 52.6±10.1女性（n，%） 130（62%） 70（70%）心动过速病史（年） 6.2±4.4 4.7±2.1心动过速频率（次/min） 165.5±20.3 158.5±10.8左室内径（mm） 39.4±3.2 36.1±2.8左室射血分数（%） 56.7±6.1 52.1±4.3

2.2 手术相关结果 房室结折返性心动过速（AVNRT）158例，左侧旁路47例，右侧旁路5例。除1例右侧旁路患者消融失败外，其余患者均获成功。AVNRT的平均手术时间（68.7±13.5）min，X线曝光时间为（3.8±2.6）min，左侧旁路平均手术时间（78.7±11.2）min，X线曝光时间为（10.8±5.7）min，右侧旁路平均手术时间为（90.1±22.6）min，X线曝光时间为（3.85±2.2）min，所有患者无术中并发症发生（表2）。

2.3 国产三维消融组与传统二维消融组的比较 由于国产三维消融组中包括AVNRT、左侧旁路和右侧旁路多种病例，为避免比较的偏倚，特将国产三维消融组中的AVNRT患者与传统二维消融组的100例AVNRT比较，两组患者手术时间的比较：国产三维消融组整体手术时间长于二维消融组（P＜0.05），但X线曝光时间三维组较二维组明显缩短（P＜0.01）。两组患者手术即刻成功率均为100%，无并发症发生（表3）。

表2 国产三维组患者手术相关结果

表3 国产三维组与传统二维组AVNRT患者消融指标比较

3 讨论

RFCA是目前PSVT根治的一线选择，其成功率达95%～98%以上[1]。传统射频消融是采用二维标测系统即X线透视指导下对患者进行局部病灶破坏，但该方法X线辐射时间长，对患者及术者会造成一定的射线损伤。大量国内外研究显示，长时间暴露于X线的辐射下会大大增加罹患恶性肿瘤的几率[6,7]，另外由于二维X线的影像局限于平面，需反复不同体位投照，且难以反映心脏真实结构，对心动过速的成功射频消融造成影响。三维标测系统采用磁场/电场进行导航，克服了上述二维X线引导的缺点，大大提高了射频消融的安全性和成功率。目前关于三维标测系统指导PSVT消融治疗的研究中，均使用进口三维标测系统CARTO及ENSITE[8-13]，未见关于国产三维标测系统Columbus指导PSVT消融治疗的研究报道。本中心应用微创公司的Columbus三维标测系统指导PSVT消融治疗已有3年，经过对210例患者手术的初步分析得出如下结论：Columbus三维标测系统指导下能够安全有效的完成PSVT消融手术，X线曝光量较少，且无任何临床并发症发生。

齐书英等[10]应用CARTO指导PSVT消融明显缩短了X线曝光时间（2.1±0.7min vs. 7.8±3.6 min，P＜0.0001），且无并发症发生及无复发病例出现。宗书峰等[11]研究发现CARTO组指导下的PSVT消融，术中X线时间为（2.6±2.3）min，显著低于X线指导组（15.8±9.5）min，（P＜0.001），其中8例AVNRT患者零X线辐射。两组手术时间及成功率无统计学差异，随访6个月，两组均无复发患者。上述研究均证实了三维指导下的PSVT消融安全有效，且明显降低了X线辐射损伤。国产Columbus三维标测系统与CARTO系统类似，采用磁场进行定位，配合自主研发的磁定位导管，其导航的精确度有充分保证。在本研究中，所有患者均在Columbus三维标测系统下完成手术，仅1例右侧旁路消融失败，与消融导管没有压力显示，无法获得与瓣环的良好贴靠有关。且所有患者消融过程中未出现三度房室传导阻滞、血栓栓塞、心脏穿孔等并发症，整体手术安全性较好。

本研究中AVNRT的患者比例较高，整体手术时间约1 h完成，与进口三维标测系统指导下的手术时间类似[10,11]，X线曝光时间较短，而左侧旁路患者手术时间和X线曝光时间相对更长，可能与本中心多采用动脉逆行途径消融有关。如采用穿间隔途径，在穿刺房间隔完成后可以构建二尖瓣环和心房模型，几乎不需X线指引导航，可大大降低X线的曝光时间。

由于目前Columbus系统仅使用磁场导航，只能显示磁定位的消融电极，导管兼容性相对较差，在放置冠状窦及心室电极时仍需X线引导，无法进行零射线射频消融，同时不能进行呼吸补偿，以及配合电场来实现磁场电场双定位。

本研究提示，国产Columbus系统作为一种有效的磁场导航系统，可安全应用在PSVT的标测和消融中，整体手术成功率较高，有助于降低X线曝光，手术时间与进口三维标测系统类似。相信随着该系统硬件和软件的进一步提升，将会显示其更多的临床使用优越性。