张秀淋，梁丽娜，黄 涛

(惠州市第三人民医院 广东惠州516002)

神经源性吞咽障碍(ND)主要指由神经系统疾病引发的吞咽障碍，多见于脑卒中患者[1]。此外，颅脑外伤、脑瘫等也可导致ND的发生。吞咽障碍不仅会对患者摄食、营养吸收等产生严重不良影响，部分患者还会因食物误吸引发肺炎，严重者可危及生命[2]。钟磊等[3]研究发现，食物黏稠度过高可导致咽部食物残留、吸入性肺炎等发生风险增高，通过改变食物黏稠度可较好地预防上述事件发生。在临床护理中主要是通过食物黏稠剂调节食物的黏稠度，但既往通常以医护人员的主观经验为主，缺乏客观的指导数据，难以精确地配制食物黏稠度，从而对患者的进食和营养状态等造成不良影响。因此，如何采取有效的方法准确评估食物黏稠度是近年来临床护理研究重点。本研究旨在通过改善食物黏稠度，为ND患者制定安全有效的、个性化的食物类型，观察一定时间内患者的吞咽功能恢复、营养水平的改善情况，为临床吞咽障碍的治疗提供诊疗思路，解决临床问题。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～2020年5月31日本院收治的ND患者100例为研究对象。纳入标准：①符合全国脑血管病会议制订的诊断标准[4]，并经头颅CT、MRI等影像学检查确诊；②均为首次发病，且患者意识清醒、生命体征平稳；③洼田饮水试验评分为Ⅱ～Ⅳ级者；④患者知情同意，经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并代谢性疾病、精神类疾病或内分泌疾病者；②因消化道肿瘤等其他原因引起的吞咽障碍者；③合并咽喉病变患者；④合并心肝肾肺严重功能不全者；⑤因各种原因中途退出本研究者。根据随机数字表法将患者分为研究组和对照组各50例。研究组男32例、女18例，年龄35～68(55.83±5.72)岁；脑出血24例，脑梗死12例，脑外伤14例。对照组男29例、女21例，年龄32～69(56.12±5.18)岁；脑出血22例，脑梗死13例，脑外伤15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均接受常规护理，具体内容如下。①饮食指导：嘱患者饮食宜低糖、低脂、低盐、高蛋白、易消化的清淡食物，如碎肉粥等布丁状食物、豆花等蛋羹状食物、蔬菜汁等糖浆状食物、牛奶等流质状食物等。②进食体位：指导患者以坐位或半坐卧位为主，偏瘫患者可适当垫高头部，进食后15 min内避免躺下，30 min内避免翻身等操作。鼓励患者自主进食，进食量以正常人一般为宜。③进食方法：喂食时，食物需要送进患者舌中间部位，嘱患者细嚼慢咽，在确认完全吞咽后再继续喂食，期间应给予患者充足的喂食、休息时间。④吞咽功能障碍训练：口、颜面功能训练以鼓腮、伸舌、咀嚼等主动或者被动训练为主；对吞咽反射迟钝患者给予咽部冷刺激，如采用冰冻的沾水棉棒轻轻按摩患者峡部、咽部和舌部等，然后嘱患者进行空咽动作；此外，可给予患者门德尔松吞咽法训练。上述训练1次/d，每次30 min。对照组采取管饲的方法进行营养干预。研究组采用增稠剂对食物的黏稠度进行不同程度的量化，帮助患者制定个性化饮食计划。选取经验丰富的康复科医生1名(担任指导)和责任护士6名组成干预小组，由护士长对小组成员进行吞咽障碍评估、量化食物黏稠度相关知识培训，并进行考核，考核通过者方可参与干预。患者入院后24 h内由责任护士对患者进行吞咽障碍筛查极其障碍程度进行评估，并结合患者具体病情制订干预计划。量化食物黏稠度：在100 ml液体食物中加入适当比例的奥特顺咽增稠剂调配成稀薄液体样、蜂蜜样、布丁状饮食，黏稠度采用黏度计进行测量校准，将黏度杯浸入装有液体饮食的容器中，当杯体达到热平衡后，提起杯体并使其上端离开液面计，此时出现第一个断点的流出时间即为黏度值，测量3次取平均值。食物黏稠度的数值以相关参考文献为准。进食方法：先以2 ml蜂蜜样饮食为主，然后5 ml、10 ml逐渐递增，观察患者吞咽情况，确保患者吞咽安全后，再进行稀薄液体、布丁状饮食，方法同前者。干预期间，责任护士应严格观察并记录患者每日进食情况，并给予反馈。

1.3 观察指标 ①营养状况：于干预前后抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测其血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)及血清白蛋白(ALB)水平。②误吸发生情况：统计两组干预过程中呛咳、发音异常、发绀、窒息的发生情况。③吞咽功能：采用洼田饮水试验分级标准[5]进行评估，根据患者呛咳和吞咽情况分为5级。级别越高表示患者吞咽功能障碍越严重。④生活质量：于干预前后采用吞咽生存质量问卷(SWAL-QOL)[6]进行评估，该问卷由吞咽负担、进食时间、饮食恐惧等11个维度、44个条目组成，评分方式为Likert 5级评分法，总分为44～220分，分值越高表示患者生活质量越好。该问卷各维度内部一致性均在0.7以上，重测信度为0.62～0.93，具有较好的信效度。

2 结果

2.1 两组干预前后营养状况比较 见表1。

表1 两组干预前后营养状况比较

2.2 两组吞咽功能比较 见表2。

表2 两组吞咽功能比较(例)

2.3 两组误吸发生情况比较 见表3。

表3 两组误吸发生情况比较(例)

2.4 两组干预前后SWAL-QOL评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SWAL-QOL评分比较(分，

3 讨论

吞咽功能障碍是神经系统常见的并发症，会损害患者基本的进食功能，导致患者在进食或饮水时出现误吸、呛咳等，增加患者发生吸入性肺炎、营养不良等严重并发症风险，从而延长患者住院时间，增加患者经济负担，严重者甚至还会增加患者致死率和致残率[7]。既往采用鼻饲管等方法进行干预，但对轻度吞咽障碍患者不是必要的，且会增加患者治疗痛苦，从而对进食产生排斥、恐惧等负性情绪。临床实践表明，ND患者进食流质食物相比固体食物更加困难，但食物增稠剂的使用为患者口服进食提供了更多的可能性[8]。杨诚等[9]将食物增稠剂用于吞咽障碍患者，发现可促进患者吞咽功能的恢复，降低肺炎发生率。但在实际护理中，食物增稠剂的应用通常以护理人员主观经验判断，导致实际的食物黏稠度不够准确，护理效果不够理想。

量化食物黏稠度是近年来临床护理提出的新概念，以洼田饮水试验为初筛基础，结合患者具体的吞咽情况，通过增稠剂调节食物黏稠度，对患者进行个体化的饮食干预。液体类食物进食速度较快，ND患者会厌软骨关闭气道能力较弱，导致其与快速流入的液体相冲突，从而容易发生误吸等不良事件。既往研究表明，流质饮食是吞咽障碍患者误吸事件的高危因素，通过增加食物黏稠度可在一定上预防误吸[10]。本研究结果显示，研究组呛咳、发音异常发生率低于对照组(P<0.05)，提示量化食物黏稠度可有效降低误吸发生率。分析其原因，通过洼田饮水试验可准确评估患者吞咽功能障碍，并计算出与之相应的、精确的食物黏稠度，结果更具有客观性、针对性，从而有利于提高患者进食安全性。此外，进食时通过将黏稠度从低到高、食物由少至多、逐渐递增的形式指导患者进食，可确保食物性状的合理选择调配，促使患者以安全的进食量、进食速度摄入安全性状的食物，降低误吸发生率[11]。翟蕴凤[12]研究显示，该方法可较好地改善脑卒中吞咽障碍患者营养指标水平。本研究结果显示，干预后研究组Hb、TP及ALB高于对照组(P<0.05，P<0.01)，与上述研究结果相一致，进一步证实量化食物黏稠度可改善ND患者营养状态。分析其原因，一方面，量化食物黏稠度可通过客观的计算为患者提供精确的摄入食物黏稠度，防止医护人员主观因素导致的黏稠度过高现象，从而改善患者营养状况[13]；另一方面，该方法可提高患者进食安全性，减少患者对于进食的不良情绪，从而提高患者对于安全进食的掌握度和执行度，确保每日顺利进食，及时补充营养。但给予患者不同黏稠度食物是否能满足患者机体所需营养要求，还有待于进一步研究。此外，本研究结果显示，干预后研究组吞咽功能和SWAL-QOL评分均优于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示量化食物黏稠度可改善患者吞咽功能，提高生活质量，推测该结果的产生与患者进食安全性的提高和营养状态的改善密切相关。

综上所述，量化食物黏稠度应用于ND患者中，有利于为患者提供更加客观、针对性更强的饮食指导，从而有效改善患者营养状态、吞咽功能，减少误吸事件，提高其生活质量。