开清思，邝梅玲，黎 巧，邓芳容

(中山大学肿瘤防治中心 广东中山510060)

PICC置管是指通过外周静脉置入中心静脉导管，使导管的尖端位于上腔静脉腔下1/3处[1]。由于该处的静脉较粗、血流量大，可以将高浓度的化疗药物迅速吸收而达到不损伤血管的目的[2]。对需要进行长期输液用药的肿瘤患者而言，PICC为患者提供了一条安全的静脉通路。随着PICC的发展，其具有操作方便、使用安全、维护简单、可以长期留存的优点，目前PICC已逐渐在临床推广[3]。然而在置管的过程中常常会发现首次置管失败的现象，如何提高PICC首次置管的成功率，避免二次置管给患者增加痛苦，提升护理质量，已成为护理界需要解决的问题[4]。本研究对影响肿瘤患者首次置管成功率的因素进行了分析，提出了相关护理对策。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月1日～2019年1月1日在我院因肿瘤进行PICC置管的患者60例为研究对象。男32例、女28例，年龄8～83岁；癌症类型：胃癌16例，肺癌12例，肠癌14例，淋巴瘤18例。纳入标准：①经病理学诊断确诊为肿瘤患者；②患者符合化疗指征，并在我院行PICC置管术；③患者及家属对本次研究均已知情同意，并在研究前签署知情同意书。排除标准：①精神和认知功能障碍患者；②无法配合本研究的患者。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 通过回顾性分析的方式收集患者一般资料和临床资料，分析可能影响首次置管成功的主要因素，内容包括患者的性别、年龄、是否合并糖尿病、是否有置管史、置管护士工作年限、穿刺血管等方面，并分析其与首次置管成功率的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组肿瘤患者首次置管成功率单因素分析 60例患者中共有55例患者首次置管成功，首次置管成功率为91.7%。单因素分析结果见表1。

表1 本组肿瘤患者首次置管成功率单因素分析

2.2 本组肿瘤患者首次置管成功率多因素分析 将上述单因素分析中可能影响首次置管成功的因素作为自变量纳入多因素Logistic回归分析。结果见表2。

表2 本组肿瘤患者首次置管成功率多因素分析

3 讨论

肿瘤患者已呈现增多的趋势，恶性肿瘤已成为威胁人类生命安全的原因之一[5]。目前以化疗为主要治疗方式，化疗可以起到改善症状和延缓疾病进展的作用，而PICC是给药的主要方式，这种方式是通过外周静脉路径将导管置入患者上腔静脉或锁骨下静脉，对恶性肿瘤患者而言，可以避免其反复穿刺，同时可以减轻化疗药物对外周血管造成刺激，降低静脉炎的发生率[6]。PICC不仅在肿瘤化疗患者中应用广泛，在静脉输液、肠外营养患者中也有类似的应用[7]。事实证明，对恶性肿瘤患者行PICC置管不仅使用价值高，且治疗成本低、安全性高。本研究结果显示，60例患者中共有55例患者首次置管成功，首次置管成功率为91.7%。经单因素分析结果显示，年龄、置管护士工作年限、穿刺血管、导管材质、操作人员紧张、理想穿刺静脉、患者恐惧心理、专业穿刺技术均是影响首次置管成功率的相关因素(P<0.05)；多因素分析结果显示，穿刺血管、导管材质、操作人员紧张心理、患者恐惧心理、专业穿刺技术是影响肿瘤患者首次置管成功率的独立危险因素(P<0.05)。

3.1 影响肿瘤患者首次置管成功率原因发生机制

3.1.1 穿刺血管 虽然置管会对其造成一定的负面影响，但反复穿刺也会增加患者的痛苦，使患者从内心上接受PICC，向患者讲解配合要点，了解置管过程中配合的重要性，并在置管的过程中保持稳定的情绪，在身体允许的情况下尽量加大上臂与躯干的角度。有研究结果显示，在头静脉置管的失败率最高，而相对而言，肘正中静脉和贵要静脉置管失败的发生率相对较低[8]。由于下肢是必须活动的部位，其血流相对上肢也较缓慢，大部分穿刺不会选择下肢。而贵要静脉在机体中为管腔最粗，且有较小静脉瓣，并且当患者处于置管体位时，导管顶端可到位最值，途径最短。所以，若患者需要进行头静脉置管，其发生穿刺失败率较高，其主要因头静脉置管在进入腋静脉的走向存在较大的角度，并且头静脉存在某些与颈外静脉相连的小分支，极易造成送管困难[9]。

3.1.2 导管材质 采用的PICC材质均采用硅胶制作，但导管也分为BD导管和巴德导管，其中BD导管属于前修剪式，采用此类导管，出现血液回流的概率较高，极易导致置管后血栓的发生。而巴德导管属于三向瓣膜构架，其在置管后能够有效避免血液反流的发生，减少PICC应用中堵塞的出现。而堵塞物中产生的纤维蛋白和血栓均会导致细菌大量繁殖，影响置管成功[10]。

3.1.3 操作人员紧张心理 ①由于部分护理人员心理素质较差，在置管中害怕穿刺失败，在患者、同事或领导前丢面子，对置管产生紧张、恐惧的心理[11]。②在肿瘤科工作的护理人员均承受一定压力，其情绪不稳定，加上对自身管理能力较差，常会在心情不好时无法一次穿刺成功，多次穿刺对血管造成损伤。③责任感较差，对工作的态度不端正，没有以患者为中心，以患者的疼痛为感受[12]。

3.1.4 患者恐惧心理 癌症化疗患者常因自身疾病存在一定程度的抑郁、焦虑心理。部分患者在治疗过程中常会处于高度紧张状态，并出现生理的应激反应，易产生恐惧心理，加上对PICC置管相关知识并不了解，在穿刺时出现肌肉紧张，神经敏感较强，产生剧烈的疼痛，对穿刺成功造成影响[13]。

3.1.5 专业穿刺技术 ①护理人员在穿刺前未进行全面的评估，进针角度不佳，损伤或穿透血管，造成穿刺失败。②在进行穿刺时部分护理人员害怕穿破血管，常在看到回血后立即退出针芯。而穿刺针外套管长度短于针芯的长度，在回抽时外套管可能并未完全进入血管，若看见回血后立即退针，使外套管失去支撑，导致置管失败的发生[14]。③穿刺时进针速度过快，当针进入血管时，若穿刺过快，不易发现回血，若继续深入穿刺极易穿破静脉后壁，影响PICC置管成功。④持针方式错误，若PICC置管仍采用头皮针的操作方式，无法更好地掌握穿刺力度，若穿刺过程中力度较大，穿刺速度也会相应增加，针头极易刺破血管，导致穿刺失败[15]。

3.2 针对影响首次置管成功的因素制定提高首次穿刺成功率的护理措施 ①加强对患者的健康教育，首先要有耐心耐告知患者PICC的置管流程及重要性。②充分评估患者的血管条件，选择合适的血管，由于下肢静脉血流较上肢缓慢，所以最好选择贵要静脉，避免血管存在静脉曲张的情况，提前准备好置管物品，包括注射器、生理盐水等。对需要长期进行穿刺的患者，应注意保护血管，轮流选择穿刺静脉，延长血管的使用寿命。对于硬化失去弹性的静脉，在穿刺时应该固定静脉的下端，使穿刺针呈30°斜角进针，见回血后可轻轻松开止血带，注意动作轻柔，避免弹力过大而导致针头脱出，导致首次置管的失败，同时对于塌陷的血管，应该在固定止血带后，多次用手拍击该部位的血管使其充盈，或使用热敷的方法使血管充盈，穿刺进入后由浅入深地进行穿刺；全身循环差，皮肤青紫的患者，护理人员可采用局部热敷或保暖等相关措施，促进血管扩张。③加强对穿刺护理人员PICC置管的专业操作，护士长要对置管护士培训制定严格的计划，使其能熟练掌握穿刺血管的适应证及合适的操作时机，培养专职PICC置管人员，对护理人员的置管水平进行定期评估，并根据发现的问题进行针对性培训，增强无菌观念、安全方法意识、标准化维护管理意识等，从操作者层面降低置管的失败率。在患者入院后护理人员即对其病情进行正确评估，对不具备穿刺血管条件的患者也需要尽量保护其贵要静脉，对初学者而言，一定要选择血管条件较好的部位进行穿刺。④对置管期间合并糖尿病等慢性疾病的患者要注重对其的饮食护理，在置管的过程中充分考虑到患者自身疾病的影响，总结置管困难和置管失败的病例，定期在小组内展开讨论，分析原因，总结经验教训，以提高首次置管穿刺成功率。⑤加强对护理人员的职业素质培养，增强其在工作中的责任感，并能够以患者为中心，理解患者的感受，保证操作的准确性，提高置管成功率。⑥加强与置管患者的沟通，并为其讲解置管相关知识，使其提高对PICC置管的认识，并能够了解置管的目的和意义。了解患者的基本需要，疏导患者的负性心理情绪，减轻其在置管中因恐惧、紧张而出现的生理应激反应，提高置管的成功率。