吕艳杰 李旭 赵娟 大连市第二人民医院 （辽宁 大连 116011）

内容提要： 目的：探讨脊柱结核的MRI诊断价值。方法：对23例脊柱结核行矢状位T1WI、T2WI、STIR，轴位STIR扫描，观察椎体、椎间盘、椎旁冷脓肿的信号变化。结果：①椎体骨质破坏，椎体内T1WI上以不均匀低信号为主；T2WI呈混杂高信号改变。②椎间盘内T1WI上呈相对均匀低信号，T2WI不均匀高信号；椎间盘破坏，椎间隙变窄或消失。③椎体变形，脊柱后凸畸形。④椎旁冷脓肿在MRI上表现为T1WI呈低信号，少数为等信号，T2WI混杂高信号，增强呈环状强化。结论：邻近多椎体破坏，椎间盘破坏，椎间隙狭窄、椎旁脓肿是脊椎结核重要的征象。MRI在发现脊柱结核病变中具高敏感性和特异性。

脊柱结核是一种比较常见的疾病，在全身骨关节结核中，发病率占40%～50%[1]。诱发该病的因素有很多，比如淋巴结核、消化道结核、肺结核等，不仅威胁患者的身体健康，还严重影响患者的生活质量[2]。脊柱结核大多数发病隐匿，对脊柱的破坏比较严重，并且病程较长、治愈难度大，临床上易与脊柱其他疾病混淆，所以脊柱结核的准确诊断对临床治疗及预后有重要影响。X射线及CT对脊柱结核的诊断有一定局限性，MRI可以多方位和多序列成像，并且MRI具有较高的软组织分辨率，因此MRI目前是脊柱结核最准确的诊断手段之一，也是目前唯一能在病变早期发现病灶并确定病变范围的方法[3]。本文重点探讨脊柱结核的MRI影像学表现，拟提高脊柱结核的诊断准确率。

1.资料与方法

1.1 临床资料

整理本院2016年9月～2019年9月23例经临床手术病理或抗痨治疗确诊的脊柱结核患者的影像资料。23例中男15例，女8例，年龄23～78岁，平均58岁，病程5个月～4年。所有病例均有腰背部疼痛，18例有下肢症状，驼背患者4例。所有患者均有脊柱平片，其中15例显示椎体骨质破坏，10例椎体压缩骨折；20例CT检查，均显示不同程度骨质破坏，其中3例怀疑椎体肿瘤。

1.2 方法

应用美国GE 1.5T磁共振仪，脊柱相控阵线圈，15例患者行MRI增强检查。增强前行矢状面（T1WI/SE、T2WI/TSE、STIR/TSE）、横断面（STIR/TSE）及冠状面（STIR/TSE）扫描。造影剂采用扎喷酸葡胺，剂量0.1mmol/kg，高压注射器经肘静脉注射，流速2mL/s。增强后采用T1WI/SE行横断面、矢状面及冠状面扫描。扫描参数：SE序列，矩阵512×352，视野300mm，T1WI TR 500ms，TE10ms；T2WI TR 3000ms，TE 100ms。层厚3.0mm，层间距1.0mm。

2.结果

2.1 病变部位情况

腰椎13例，胸椎5例，胸腰段4例，颈胸段1例。

2.2 椎体受累情况

单椎体受累4例，累及2个椎体16例，累及3个椎体及以上3例，11例可见椎体附件受累。23例共有46个椎体受累。病变椎体见虫蚀样骨质破坏，局部椎体形态不规则，T1WI呈现不均匀低信号，部分病例其间夹杂有少许高信号；T2WI呈现混杂等高信号，以略高信号为主。椎体骨质破坏不严重者，呈较均匀T1WI略低、T2WI略高信号。患病椎体形态多样，17例以压缩变扁及楔形变为主，另有4例椎体呈不规则形态改变。椎体骨质破坏不严重者，椎体形态无明显变化。总之椎体结核以多椎体受累为其特征，且多为相邻椎体受累，也是其主要的患病特点。

2.3 椎间盘受累情况

23例中仅3例椎间盘的形态及信号未见明显异常；20例椎间盘均有不同程度的破坏，其中17例椎间隙相对或明显变窄，另有3例椎间盘破坏严重者，椎间隙消失。T1WI呈现相对均匀低信号，T2WI呈现不均匀高信号。12例脊柱增强扫描检查，椎间盘呈不均匀轻度强化。4例患者因椎体楔形变及椎间隙狭窄使其脊柱侧弯或脊柱后凸畸形。

2.4 附件受累情况

11例可见椎体附件骨质破坏，病变累及椎板及椎弓共10例，累及椎体横突者1例。MRI表现为不规则骨质破坏，呈T1WI略低信号，T2WI略高信号。

2.5 椎旁冷脓肿情况

23例均有大小不等的椎旁脓肿，3例脓肿局限于椎前，18例脓肿位于椎前和椎旁两侧，2例脓肿涉及椎后间隙。脓肿大小不一，厚径4～32mm，冠状位或矢状位测量高度18～127mm。在MRI上冷脓肿呈现T1WI呈低信号，个别呈等低信号，T2WI呈现混杂高信号或均匀高信号，增强扫描脓肿呈明显环状强化。

3.讨论

脊柱结核是常见病，近年来有明显上升趋势，可能与结核耐药菌增加及环境卫生污染等因素有关。脊柱结核为继发病，原发病为肺结核、消化道结核或淋巴结核等。结核菌通过三个途径感染椎体：一是由原发灶产菌经血流到达椎体；二是胸腹结核经淋巴管道系统到达椎体；三是胸膜结核及颈部病灶局部直接蔓延至椎体边缘。经血循环感染是造成椎体结核的主要途径，脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率高，主要原因是椎体血管多为终末细小动脉，原发灶产生的细菌会随血流形成栓子停留此处，造成以侵犯椎体松质骨为主的骨质破坏。脊柱结核的早期病理变化为脊椎炎，病理上表现为病椎骨髓水肿、充血，T1WI呈较低信号，T2WI呈较高信号，晚期可引起椎体的不同程度的骨质破坏及死骨形成。

脊柱结核MRI诊断要点及特征：①多见连续2个或2个以上椎体受累，且以相邻椎体受累表现为主，常常与椎体转移瘤的跳跃式分布不同。②T2WI呈现出不均匀高信号。当受累椎体发生干酪样坏死或干酪样脓肿时，T1WI呈明显低信号，T2WI呈明显高信号，边界清晰，形态不规则。增强后干酪样病变区不强化，其周围骨质炎性水肿区强化明显。③椎间盘表现：椎间盘容易遭到破坏，形态不规则变扁或消失，致使椎间隙不同程度变窄，T1WI上呈相对均匀低信号，T2WI不均匀高信号。④脊柱整体形态表现：患病椎体骨质破坏变形，相邻椎间盘破坏，椎间隙狭窄，纵向承重力下降，部分病例出现脊柱侧弯及后凸畸形，椎管狭窄时会伴有硬脊膜囊及脊髓受压表现。⑤椎旁冷脓肿表现：椎体周围脓肿发生率高，脓肿大小、范围均不规则，主要局限受累椎体区域，MRI上表现为T1WI低信号，T2WI高信号，当坏死区存在较多干酪样组织时，MRI信号呈现不均匀改变，且椎旁冷脓肿周围有炎性肉芽肿和纤维性包膜包绕，因此脓肿在MRI增强后呈现明显环形强化。由于冷脓肿容易受到重力的影响，往往会向下跨越多个或一个椎间隙，个体较大的冷脓肿容易下流到臀部或髂窝[4]。

鉴别诊断：脊柱结核主要与化脓性脊柱炎及转移瘤等鉴别。①化脓性脊椎炎：临床有畏寒、高热症状，病变发展迅速，因椎体骨髓水肿明显，故MRI信号较结核均匀，且骨质增生、硬化时期早。MRI增强扫描多表现为全域或中心均匀强化，周边见环形强化缘。化脓性脊椎炎累及椎体数量较椎体结核少。两者在影像表现上相同点较多，易相互误诊，应根据临床表现及相关实验室检查来确定诊断。②椎体转移瘤：原发恶性肿瘤病史，多椎体受累，呈跳跃式骨质破坏，侵犯椎体附件多见，椎间盘多不受累，椎间隙无影响，椎旁肿块为软组织结节或团块，少有碎骨块或钙化点；增强后转移瘤呈轻度或中等度较均匀强化，椎旁软组织同步均匀强化。

本文收集23例脊柱结核病例，通过对其MRI影像分析，发现相邻椎体异常信号；椎体及椎间盘破坏变形；椎旁冷脓肿是脊柱结核的重要影像表现。MRI相对于X射线及CT在软组织分析率上有着不可替代的优越性，同时多平面、多序列成像更有利于观察病椎和椎间盘病理改变和病变范围。总之，MRI对脊柱结核诊断有很大优势，能发现早期病变，诊断准确率较高。临床应该重视MRI在脊柱疾病的应用，基于MRI的成像优势，将脊柱结核病变的空间信息清晰显示出来，可以为临床上制定针对性治疗提供有效影像依据。