赖朝辉 祁晓峰

1 天津市第三中心医院 （天津 300170）

2 天津市滨海新区塘沽安定医院 （天津 300454）

内容提要： CT冠状动脉造影和心肌灌注是建立在计算机技术基础上的，实现了冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称，冠心病）的可视化诊断，能够对临床上的冠心病、心肌梗死等疾病进行有效诊断，有着诊断速度快、诊断准确率高、诊断成本相对较低、对患者带来的创伤小等优势特征。有明确的研究数据表明，对心脏方面疾病的确诊有着极为显著的作用，从而为准确了解患者血管走向、状态、有无狭窄（狭窄位置与程度）、心肌梗死位置与面积提供帮助。CT冠状动脉造影和心肌灌注技术的出现与应用，很大程度上改变了过去在冠心病、心肌梗死等疾病诊断难、决策慢、预后估测不准确等问题，给患有冠心病及相关心脏病疾病患者的临床诊断和治疗带来了福音，也很大限度降低了这一领域的治疗难度。

心血管类疾病已经成为目前最常见的流行病，比如冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称，冠心病）、心肌梗死等。一直以来，心血管类疾病诊断难、诊断准确率不足等问题比较突出，但CT冠状动脉造影和心肌灌注技术的出现和在临床上的全面普及与推广，使冠状动脉、心肌功能等方面的检查变得更加容易，准确率也更高。通过静脉注射造影剂，然后通过CT成像，可以对患者是否存在冠心病进行最准确的诊断，有着比较高的阴性诊断率。心肌灌注是诊断心肌功能的重要措施，比如是否存在心肌缺血、心肌梗死等疾病。而CT冠状动脉造影与CT心肌灌注的相互融合，可以对冠状动脉方面相关疾病的临床诊断和治疗方案的决策起到至关重要作用。

1.CT冠状动脉造影简析

CT冠状动脉造影（CTCA）是通过在静脉注射造影剂，然后再对患者的冠状动脉进行CT扫描，最终形成清晰的冠状动脉图像，针对患者的冠状动脉走向、血管狭窄位置与程度、钙化情况等问题进行诊断[1]。

1.1 CT冠状动脉造影成像

通过对患者静脉注射造影剂，对患者的靶血管进行“二次重建”，形成可视化解剖图像。当靶血管的对比剂浓度达到峰值时，再通过CT成像，使冠状动脉能够呈现出二维、三维图像，这类图像可以实现无死角观察，有利于医务人员对患者的冠状动脉情况进行确定。以冠状动脉狭窄为例，通过CT冠状动脉造影，可以对患者的狭窄程度进行判断，如果血管畅通且无斑块和狭窄则判定这一阶段靶血管正常，如果血管存在斑块或者狭窄，则可以根据造影成像来判断靶血管的狭窄程度，从而为后续治疗方案的决策提供准确参考意见[2]。

需要注意的是，对于CT冠状动脉造影来说，并不意味着做了这一手术，便能百分百对是否存在冠心病等疾病进行确诊，很多其他因素会对造影成像的效果产生关键性影响。比如，患者的身高体重、身体质量指数、心率、血压等因素会对造影成像的图像质量产生重要影响，而且CT扫描参数、对比剂计量等因素也会对造影成像图像质量产生干扰[3]。因此，目前在CT冠状动脉造影中，大多采取的是“个体化对比剂注射方案”，这样能够最大限度提升图像的成像质量，而且，在控制冠状动脉对比剂注入浓度的同时，避免为了提高对比剂浓度而注入过量的对比剂。一般条件下严重心律不齐和高血压患者是不可以进行CT冠状动脉造影的，这是为了保证检查结果准确性，同时也是为了确保患者的安全。为了降低心律不齐给造影图像质量带来的干扰，提升造影成像的图像质量，目前，基本上都采用64排螺旋CT，该设备有着功率高、探测器排数高、效率高等突出优势，能够最大限度提升图像的准确性[4]。经过医疗技术的不断发展，128排螺旋CT、256层极速CT的问世，只需要经过极短的时间就可以完成冠状动脉造影检查，而且检查患者的覆盖面也变得更多，即便有一些特殊心脏方面疾病的患者也可以通过冠状动脉造影来实现检查，同时，也能在较高图像质量的基础上，保证检查准确性[5]。

相比较传统的CT扫描而言，CT冠状动脉造影成像的检查速度更快、图像清晰度和分辨率更高，可以对动脉血管的情况进行针对性分析，而且，出现伪影的可能性要明显偏低。以256排CT为例，可以显著降低在进行CT冠状动脉造影时的辐射剂量，并在一次心动周期内就能完成相关检查任务，这样可以减少对患者的不利影响，而且从整体上来看，造影成像的图像质量获得了显著提升[6]。

1.2 CT冠状动脉造影对血管斑块的研究分析

动脉血管斑块是动脉血管病变的一种疾病，会对患者的生命健康造成极大的威胁。出现这一病变的主要因素是由于动脉粥样硬化，在冠状动脉中会出现血栓等情况，这对患者的健康是极为不利的，因此，目前的CT冠状动脉造影也逐渐增强了对动脉血管板块方面的研究。对于动脉血管斑块来说，主要分为易损斑块和稳定斑块两种，易损斑块是引起“急性冠状动脉综合征”的主要诱因，而稳定斑块大多以动脉血管钙化的形式出现。目前，CT冠状动脉造影技术已经比较成熟，能够对动脉血管斑块的整体情况进行判断，比如，板块纤维帽的厚度、是否存在渗血情况等。而且，还能最大限度的降低出现伪影的情况，对患者的冠状动脉病变情况进行高精度确诊，同时，能够对患者采取支架手术后的情况进行预判[7]。

2.心肌灌注简析

CT心肌灌注（CTP）是目前临床上对冠心病进行检查最为核心且有着关键成效的方式之一，从整体上来看，CT心肌灌注在临床上对冠心病的诊断有着极高营养价值，而且，对于患者的负面影响比较小，患者不会面临比较大的检查痛苦，是目前在冠心病方面检查的新技术。心肌功能没有问题的患者，以及存在心肌缺血或者心肌梗死的患者在成像时会表现出不同的特征，这主要是由于心肌在不同情况下的对比剂摄取情况会表现出较为明显的不同性，进而通过这种诊断方式对心肌功能进行准确判断[8]。CT成像技术有着比较多的临床应用优势，例如检查用时少、检查准确性高等，因此，很多医务工作者将CT冠状动脉造影和CT心肌灌注技术进行融合，实现了在对冠状动脉血管情况进行分析的同时，也对一些毛细血管的情况进行了分析，从而有效探知了一些非动脉血管发生病变的情况。有研究数据表明，两种技术的高度融合能够将冠心病的临床诊断准确率明显提升，准确率可达89%，敏感性能够达到91%，特异性能够达到88%[9]。

当CT冠状动脉造影不能更好地对患者血管内疾病情况进行分析时，就可以通过心肌灌注的方式，来判断患者是否存在心肌功能障碍，比如心肌缺血、心肌梗死等问题，由于其无创、简便、成像效果优良等突出优势，已经成为在心肌功能方面检查的首选方案。

首先，静息态心肌灌注成像。这一检查手段能够比较好地反映出心肌血流情况，而且对患者身体的影响比较小，虽然有一定辐射，但是辐射剂量比较低，适用面比较广泛，通常会以CT冠状动脉造影和心肌灌注的联合诊断方式为主。静息态心肌灌注成像主要依赖于定性与半定量两种检查方式。从临床实际诊断应用来看，半定量要比定性诊断准确性偏高，能够通过对心肌血流情况进行分析，从而判断冠状动脉是否存在狭窄或阻塞，其检查结果与单光子发射计算机断层成像术在心肌灌注断层显像效果，有着较高相似性[10]。

其次，负荷心肌灌注成像。这种方法应用范围广泛，可以对心肌坏死、心肌供血情况等心肌方面的疾病进行临床诊断。经常用于冠心病、心肌缺血、心肌梗死、冠状动脉搭桥术前与术后评价等方面，需要注意的是，这种临床诊断方式有着比较突出的禁忌要求，比如患有支气管方面疾病、肺部方面疾病、血压低等疾病的患者[11]。

3.CT冠状动脉造影与心肌灌注的临床研究

首先，对于冠状动脉存在轻度病变的患者来说，如果在进行CT冠状动脉造影后发现存在冠状动脉狭窄问题，比如轻微或者轻度（轻微是指存在斑块，且血管狭窄在20%以下，轻度则是指冠状动脉血管存在25%～49%狭窄）。在临床诊断过程中，原则上讲不管患者是否存在明显的临床症状，都需要对冠状动脉狭窄所带来的心肌缺血情况进行判定，假如通过CT心肌灌注发现患者存在心肌缺血情况，则需要采取相应的治疗，并纳入到冠心病的范围内。如果通过CT心肌灌注未成像能发现患者的冠状动脉影响了心肌血流情况，则可以判定患者并未出现心肌缺血情况[12]。在存在冠状动脉肌桥的患者中，有一部分患者会出现心肌缺血情况，在CT冠状动脉造影检查中，敏感性要比冠状动脉血管造影偏高。对于存在冠状动脉肌桥的患者，需要检查是否由于冠状动脉肌桥而造成的心肌缺血，尤其是这一问题比较严重的患者，CT心肌灌注便成为临床诊断的重要手段，能够比较准确地判断患者是否存在冠状动脉肌桥。另外，冠状动脉起源异常也会引起心肌缺血，因此，在对这可能存在该病症的患者也需要进行CT心肌灌注成像检查[13]。

其次，对于冠状动脉存在斑块和钙化的患者来说，可以采取CT心肌灌注的方式对患者是否存在心肌缺血进行检查。CT心肌灌注成像是一种无创检查方法，通常被用作心肌缺血临床诊断的首选方法。对于存在心律失常疾病的患者来说，CT冠状动脉造影并不一定适合所有患者，很多有过敏性问题的患者便不适合使用这种方式，而且，一些心率失常特别严重的患者，也很难获得准确的检查结果。因此，很多医务人员会选择使用CT心肌灌注成像的方式来进行检查，这样不仅可以最大限度的保证成像效果和检查结果准确性，同时也能比较好地应对部分对CT冠状动脉造影造影剂过敏的患者[14]。对无法使用CT冠状动脉造影或者造影成像效果不佳的患者，可以选择使用CT心肌灌注的方式进行诊断，尽量不选择使用创伤性检查手段，从而降低患者的痛苦[15]。

4.讨论

在心血管方面的相关疾病诊断和治疗中，CT冠状动脉造影和CT心肌灌注的作用已经越发明显，由于其阴性诊断率高、诊断成本低、诊断效率高、敏感性和特异性比较突出等优势显著，深受广大医务工作者和患者的认同与信赖，可以说这两种医疗技术已经成为冠心病、心肌功能等疾病检查的金标准。但需要注意的是，二者在临床诊断过程中同样存在诸多不足之处，这就需要综合考察患者的身体状况，比如是否存在严重心律不齐、高血压，是否存在碘过敏等问题，从而采取更具针对性的临床诊断措施，适当调整诊断方案。医务工作者要在冠心病相关疾病检查时，优先考虑采取CT冠状动脉造影和心肌灌注，而不是传统的创伤性检查手段，充分发挥出无创性特征。