柴仲秋 韩云雨 周冰＊

1 天津市滨海新区中医医院 （天津 300450）

2 天津中医药大学 （天津 301617）

内容提要： 内痔作为痔疮中的一种，发病率高，症状隐匿，反复发作，影响患者的生活质量。尤其当出现出血症状时，患者会倍感恐慌，希望得到及时根本的治疗。相较于传统的手术疗法，内镜下内痔治疗的方法被越来越多的临床医生所认可。为了进一步比较内镜下内痔治疗方法的疗效和并发症的发生情况，笔者检索了近五年发表的该疗法的文献，旨在更全面地了解内镜下内痔治疗方法的安全性和有效性。

内痔作为痔疮中的一种，发病率高，症状隐匿，反复发作，影响患者的生活质量[1]。尤其当出现出血症状时，患者会倍感恐慌，希望得到及时根本的治疗。现代理论学说认为，痔疮是痔丛中肿胀的静脉，是肛管中存在的一种正常解剖结构，参与机械保护，防止大便、气体和粪便的通过，以及肛门直肠区域的静脉引流。每当支撑肛门直肠区域的结缔组织受损时，痔疮就会在临床上被发现。痔病（HD）的特征是由这些血管的脱垂和随之而来的扩张而产生的症状。基于此，既能缓解症状，又可以最大限度保留功能，避免过度损伤的疗法为内痔治疗提供了更符合需求的解决方案。

相较于传统的手术疗法，内镜下内痔治疗的方法越来越被更多的临床医生所认可。通过这种将内镜检查和治疗相结合的方法，操作者不仅能够一次性完成全结肠检查，排除恶性肿瘤因素，同时通过镜下套扎或镜下注射或两者结合的方法改善患者内痔症状，达到降低损伤和完成治疗的双重目的。为了进一步比较内镜下内痔治疗方法的疗效和并发症的发生情况，笔者检索了近五年发表的该疗法的文献，旨在更全面地了解内镜下内痔治疗方法的安全性和有效性。

1.内镜下套扎术治疗

基于肛垫下移学说理论及医疗水平的发展和提高，现代内痔的手术方式大多是器械微创术式，主要包括吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜环切吻合术（TST）和自动套扎术（RPH）[2]。在我国很多地区的痔病治疗指南中，内痔套扎法是治疗内痔的首选方案，具有安全、有效、易操作、并发症少等优点，传统的内痔套扎术在直视或肛镜视野下操作，存在胶圈套扎位置不合适而出现的胶圈过早脱落或痔核坏死不完全等不足。随着数字化内镜的发展越来越全面，内镜下套扎术治疗得到广大医患的认可。徐林生等[3]将60例Ⅱ/Ⅲ度内痔患者随机分成2组各30例，观察组采用内镜下负压套扎术治疗，对照组采用PPH治疗，发现两组手术用时、住院时间和花费的医疗费相比，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而且术后出血、尿潴留、水肿等并发症的发生率和术后恢复时间相比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而总有效率两组间无差异。揭苏平[4]将内镜下负压套扎术与传统痔疮套扎术相对比，发现内镜操作下的负压套扎术能够极大减少术后出血，减轻患者手术带来的痛苦。此外，陈杰[5]将该治疗方法与微波治疗相对比治疗轻、中度痔疮患者80例，临床总有效率内镜下自动套扎术组97.50%、微波治疗组82.50%，差异有统计学意义（P<0.05），治疗时间和复发率均优于微波治疗。Su等[6]发表了有关内镜下套扎治疗的包含759名患者的最大规模的临床研究并随访了55个月，满意度为95%。术后的主要并发症是直肠出血，但98%的患者单次套扎（平均使用2.35个胶圈套扎）后可控制出血。一年的复发率为3.7%，两年为6.6%，五年为13%。根据Goligher量表，可以将脱垂至少减少1度，达到82.5%的病例。共有93例患者（12.3%）在治疗后3d内出现了中度直肠出血和里急后重。全组未报告病死率。Henrique等[7]针对内镜下套扎治疗内痔进行了队列研究，纳入了2007年～2014年在医院接受该疗法治疗的116名患者。在治疗过程中进行的套扎的胶圈个数从一到六个不等。研究者们比较了早期和晚期并发症的发生率，以及在同一过程中接受两次结扎的患者和接受三个或更多结扎的患者的治疗满意度。结果显示，79.3%的患者在术后立即出现并发症：64例（55.2%）出现肛门疼痛，34例（29.3%）出现肛门出血。使用疼痛量表评估后，在超过75%的病例中，患者将疼痛评估为轻度至中度（14）。但胶圈套扎的数量与早期或晚期并发症的发生率未发现明显的相关性。

2.内镜下硬化剂注射术治疗

局部硬化剂注射是内痔的常用治疗方法，传统的局部注射因视野受限，操作局限，常出现疼痛、出血、痔核坏死不完全或者溃疡甚至肠穿孔等并发症，而在内镜下操作，手术视野清晰、宽阔，使注射更加精准，减少不良反应的发生。黄畅熹等[8]将120例内痔患者随机分成2组，对照组采用肛镜下注射消痔灵与利多卡因1:1混合液，观察组采用结肠镜下注射聚桂醇硬化剂，两组采用相同注射方式，对比观察发现，治疗后两组总有效率相近，无统计差异，但术后疼痛、出血、感染、水肿等并发症的发生，观察组明显优于对照组。彭云慧等[9]还发现采用内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗内痔的患者术后7d血清中β-EP、5-HT含量明显低于消痔灵注射治疗内痔的患者。消痔灵作为传统硬化剂，容易因操作不当引发直肠黏膜的感染、溃疡等，而聚桂醇硬化剂能够更容易损坏血管内皮细胞，产生无菌性炎症，促进组织纤维化从而硬化血管内皮，达到更好的止血目的，减少不良反应的发生并且在内镜下操作，进一步加强手术效果[10,11]。柯达等[12]选取2019年1～9月所在医院收治的116例内痔患者作为研究对象，根据治疗方法的不同分为对照组和观察组，各58例。对照组采用传统手术治疗，观察组采用结肠镜下聚桂醇硬化注射术治疗，比较两组临床疗效。结果显示观察组治疗总有效率为94.8%，对照组治疗总有效率为96.6%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间、症状消失时间均明显优于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为3.4%，明显低于对照组的19.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。另外两项临床研究也表明，对于Ⅲ度以内的内痔，闭合式痔切除术与结肠镜下注射聚桂醇硬化剂治疗，两者相比，临床总有效率无差异，但手术所消耗时间，术后肛门坠胀等症状的消失时间，肛门疼痛、出血、感染等并发症的发生等方面，结肠镜下注射聚桂醇硬化剂治疗明显优于闭合式痔切除术[13,14]。李显芳等[15]在一项内镜下硬化剂注射治疗内痔的临床研究中发现，相较于单纯应用聚桂醇液注射治疗，使用Tesair技术制作泡沫硬化剂注射治疗的临床疗效更好，术后疼痛的发生率更低，并在手术费用、住院时间、聚桂醇用量上均有明显优势。

3.内镜下套扎术联合硬化剂注射治疗

综合上研究发现，内镜下无论是套扎术还是硬化剂注射治疗，对轻、中度内痔的治疗在疗效和安全性上均有明显优势，然而两种术式的对比研究临床上十分少见。杨义超等[16]对此进行了小样本的对比分析，35例内痔患者，其中硬化治疗27例，套扎治疗8例，术后对总有效率，疼痛、出血等并发症的发生率等比较，发现两种治疗无差异。国外的一项关于两种术式的对比研究，将60例Ⅱ/Ⅲ度痔疮患者随机分成硬化剂注射组和套扎术组各30例，两组治疗均在内镜下操作，对比临床总有效率、再治疗率、并发症的发生率和患者的接受度，结果表明套扎组的症状缓解率和术后24h内出血缓解程度优于硬化组，并且再治疗率低于硬化组，但套扎组的疼痛感受较剧烈，患者的接受度低。

4.透明帽辅助内镜下治疗内痔的应用

透明帽辅助结肠镜检查是在肠镜的诊疗过程中，在镜头端安装透明帽，将镜头与肠壁之间扩展出一定的间隙，使视野更加清晰，同时有助于固定内镜的前端，使得镜下的操作更加方便[17]。透明帽辅助下肠镜内硬化注射治疗内痔的过程中，透明帽还可用于压迫止血，并且因为手术视野被打开，操作空间扩大，使得注射更加精准，避免因视野受限、操作范围狭窄而导致的注射位置偏差引发溃疡等医源性的损伤，降低并发症的发生[18,19]。透明帽价格低廉，临床中，仅需考虑其使用优势，无需顾虑医疗成本。

5.小结

内镜的技术相当成熟，在肛肠病中应用广泛，如内痔的内镜下硬化剂注射治疗、结直肠梗阻内镜下支架置入术、结肠癌内镜下化疗缓释粒子种植、内镜下黏膜切除术及剥离术等[19]。一次肠道内镜可对肠道的多种疾病做到排查、检查、诊断与治疗等多重目的，内镜下的微创治疗不但减轻了患者手术带来的恐惧心理和术后承担的出血、疼痛等并发症带来的不良体验，改善患者的生活质量，还能够在一定程度上缓解了病情加重的风险[20]。透明帽的辅助应用不会给患者增加医疗成本的同时，能够降低出血、腹部胀痛等并发症的发生率，也使医师的操作更加便捷，在痔病的手术过程中应用该项技术已成为趋势，内镜下治疗痔疮具有视野更宽阔，操作更具有灵活性等优势，有效减少术后感染、溃疡、出血，减轻疼痛等多种并发症，提高患者手术过程中的舒适度，极大地减少了医患矛盾，并且能够留下影像学资料，便于回顾、分析、影视教学等多种用途[21]。内镜中，肠镜的直径较粗，胃镜与之相比，直径更细，操作起来更加灵活、方便，患者舒适度更好。