任燕燕，贺菲菲，李丰芹，石琳琳，姚玉波

吞咽障碍是脑梗死最为常见的后遗症之一，患者表现为进食困难、难以言语交流，并由此引起误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症[1]，部分患者甚至拒绝进食，严重影响生活质量。食管球囊扩张术是治疗吞咽障碍的常用方法[2]，但术后仍需个体化的护理干预以提高治疗效果。本研究探讨脑梗死伴吞咽障碍患者食管球囊扩张术后的护理效果，并总结相关护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2月至2020年4月我院收治的脑梗死伴吞咽障碍患者92例，住院期间均接受食管球囊扩张术治疗。术后采取常规护理46例为对照组，采取预见性护理46例为观察组。

纳入标准：①经颅脑CT或MRI确诊为脑梗死，首次发病；②美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定为中—重度卒中或重度卒中；③本次发病前无吞咽障碍症状。排除标准：①精神障碍；②意识不清、难以配合；③合并全身性疾病，不能耐受本次护理干预措施。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2 方法

1.2.1 食管球囊扩张术

丁卡因对鼻腔局部麻醉，将带有球囊的硅胶导管从鼻腔进入食管内，明确环咽肌位置并完全穿过，向导管球囊内注水6 mL使其扩张，顶住针栓防止水逆流。缓慢将导管向外拉，有阻力时即处于环咽肌下缘位置。适量排出球囊内水，嘱患者吞咽球囊并同时反复提拉导管。阻力减退、有突破感时排空球囊内水。每日1次，每次反复操作8～10个循环，扩张环咽肌，治疗满4 周或恢复经口进食时停止治疗。

1.2.2 护理方法

对所有受试者监护人均详细解释患者病情、护理干预的必要性、具体实施措施，介绍预见性护理干预的优点及可能涉及的问题(如增加经济负担等)，依据其自愿选择结果实施相应的护理干预措施。

对照组在神经内科常规护理基础上，接受吞咽训练干预：①吮吸和喉部训练：患者本人或家属在食指上戴上清洁橡胶套，嘱患者进行吮吸练习，锻炼嘴唇的活动能力。此外，嘱患者将手指置于甲状软骨上，面对镜子，观察和感受吞咽训练时软骨运动，后续可指导患者将两个动作连贯起来。②空吞咽训练：主动进行空吞咽练习，护理人员可使用冰棉棒刺激患者咽后壁、软腭以及舌根，刺激患者完成空吞咽动作[3]。③舌运动训练：将舌尽量伸出，使舌环绕上下嘴唇做上、下、左、右旋转运动，每次摆动尽可能靠近嘴角。完成嘴唇周围旋转动作后，将舌向上顶住上颚2～5 s再放松。每项训练强度不固定，以患者自身耐受程度为准[4]。依据训练效果，逐步进行摄食训练，由饮水训练逐渐向正常饮食过渡。

观察组在对照组护理基础上，增加预见性护理措施。制定方案：成立护理干预专项小组，以护士长为组长，主管医师、管床护士为骨干，并吸收2～3名主管护师及以上职称护理人员为成员。主管医师负责评估患者病情，决定能否实施吞咽训练干预；管床护士依据患者病情，在护士长指导下制定针对性、个体化的护理干预措施；其余成员依据患者病情及自身护理经验提出意见和建议，形成最终方案，并征得患者监护人同意。实施方案：主要步骤如下：①体位：进食前调节体位为头前倾、躯干35°～ 45°仰卧位。如出现呕吐，可迅速将患者头部偏向一侧，吸出呕吐物。对于部分不能经口进食的患者，进食采取胃管鼻饲方法，注意控制饮食的温度，38 ℃即可，饮食量每次约200～300 mL。进食后，嘱患者继续保持上述体位至少0.5 h，在此期间避免进行翻身拍背、吸痰或其他治疗。②口腔护理：注意餐后口腔清洁，对于可经口进食的患者，在进食后使用洗必泰漱口液，鼻饲者由护理人员进行口腔清洁，避免口腔感染。③呼吸训练：嘱患者以腹式呼吸为主，嘱患者深呼气、憋气、咳嗽，可将一只手放于腹部，在呼吸时给予适当力度。腹式呼吸完成较好者，给予吹纸巾、吹气球等抗阻呼吸锻炼。④其他：在进行吞咽功能训练或进食时，保证周围环境安静，避免噪音干扰。经口进食者注意观察患者进食速度和一口量，鼻饲者注意有无胃潴留。同时对患者及家属进行心理疏导，树立治疗和护理的信心，提高认知能力和依从性，降低护理风险。评估与反馈：护士长、主管医师及其余小组成员每周对患者吞咽功能、训练配合度进行评估，依据吞咽功能恢复情况及患者耐受情况调整训练强度，必要时终止训练。

1.2.3 观察指标

护理时间均为4周，评估两组受试者下列指标：①吞咽功能[5]：采用洼田饮水试验，Ⅰ级：患者于5 s饮水完毕，未发生呛咳；Ⅱ级：分2次喝完，未发生呛咳；Ⅲ级：1次喝完，但发生呛咳；Ⅳ级：2次喝完，发生呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，难以完成正常饮水。疗效评估：饮水试验恢复至Ⅰ级为治愈，等级上升2级为显效，等级上升1级为有效，等级无变化或下降为无效。总有效=治愈+显效+有效。②并发症：包括误吸、吸入性肺炎及营养不良。

1.2.4 统计方法

采用SPSS 23.0软件，计数资料采用等级资料的秩和检验，计量资料采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吞咽功能

92例患者均获得全程护理，无中途终止现象。观察组洼田饮水试验改善率为95.65%，优于对照组的78.26%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 护理后两组患者吞咽功能改善情况比较 例(%)

2.2 并发症

护理干预期间，对照组发生误吸6例，吸入性肺炎1例，营养不良1例，总发生率为17.39%；观察组发生误吸4例，吸入性肺炎1例，总发生率为10.86%。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.358 3,P=0.549 4)。

3 讨论

对于脑梗死患者，不论出现真性球麻痹、假性球麻痹或单侧皮质脑干束受损，均可发生吞咽功能障碍症状。吞咽困难可引起误吸、吸入性肺炎或其他并发症，增加治疗难度，延长住院时间，严重者可发生窒息并危及生命[6-7]。因此，对脑梗死伴吞咽障碍患者提供合理的护理干预极为重要。

正常吞咽过程主要分为食管期、咽喉期及口腔期，包括随意运动、反射运动和蠕动运动。而吞咽障碍患者食管期、咽喉期吞咽困难。由于在吞咽过程中依靠舌将食团向后推，故训练重点为舌肌和吞咽肌群。食管球囊扩张术是治疗吞咽障碍的有效手段，通过对环咽肌进行反复性和机械性的扩张和牵拉，促进了环咽肌的开闭和咽缩肌的收缩，增加吞咽顺应性[8-9]。而球囊在吞咽过程中通过节律性的收缩和舒张，刺激中枢模式发生器的神经元，调控咽期反射性活动及模式化顺序运动，有效改善吞咽功能。

在食管球囊扩张术后的护理干预中，常规方式为针对性护理，如进行吮吸和喉部训练、空吞咽训练以及舌运动训练，旨在提高患者舌、咽喉的活动和吞咽能力[10-12]。该护理方案并没有对可能发生的风险事件，如误吸、呛咳、吸入性肺炎等，进行预见性干预，以及对患者生活质量的关注度不高，故对吞咽困难和生活质量的整体改善程度有限。

鉴于常规护理方案的不足，作者对此类患者采取预见性的护理措施。针对误吸和呛咳，采取改善进食前后患者体位、控制饮食温度和单次进食量；针对口腔感染，在进食后及时进行口腔护理，保持清洁；针对呼吸肌乏力者重点提高腹式呼吸能力和抗阻呼吸能力。同时，保持良好的护理环境，积极对患者进行心理疏导。结果显示，采取预见性护理干预后，患者洼田饮水试验进步明显，吞咽能力获得显著改善。与常规护理患者相比，预见性护理干预方案没有增加并发症发生率，表现出较好的安全性。

针对传统护理干预方法在脑梗死伴吞咽障碍患者的不足之处，本研究进行了预见性、针对性的改良。本研究结果显示，针对脑梗死伴吞咽障碍患者，采取预见性护理干预有助于提高患者吞咽能力，可获得较为满意的效果，值得在临床工作中推广应用。但值得注意的是，由于纳入病例有限、观察时间较短等因素，相关研究结果可能存在一定偏倚，有待进一步大样本、长期观察研究。