景军宁 关崇丽 张 昀 鲁 琰

子痫前期患者左心功能损伤会增加妊娠不良结局的发生率，尽早识别其左心功能损伤对于提高围产质量具有重要意义。超声是评价孕产妇心脏功能的常用手段，研究［1］显示，三维斑点追踪（3D-STI）技术在肺癌、糖尿病、心力衰竭患者心功能评估中均有良好价值。另有学者［2］指出参与心脏收缩、舒张功能的Ca+、内皮素，以及心脏损伤标志物心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）也能在一定程度上反映患者心功能。本研究旨在探讨3D-STI结合血清学指标对子痫前期患者左心功能损伤的评估价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年12月至2019年12月我院收治的143例子痫前期孕妇，根据其是否合并左室功能异常分为两组：子痫前期组82例，年龄20～40岁，平均（34.52±2.80）岁，平均产次（1.55±0.15）次，左室射血分数（LVEF）≥50%；合并组61例，年龄20～40岁，平均（34.60±2.70）岁，平均产次（1.49±0.16）次，LVEF＜50%。纳入标准：①均符合子痫前期诊断标准［3］，孕中期超声及血清学检查资料完整；②均在我院行规律性产检；③年龄20～40岁，孕周≥34周；④依从性高，能配合完成各项检查。排除标准：①合并先天性心脏病、肝肾功能不全及其他妊娠期并发症；②肿瘤及重大脏器器质性病变患者。另选同期体检正常的40例孕妇为对照组，年龄20～40岁，平均（34.25±2.51）岁，平均产次（1.52±0.12）次。各组孕妇年龄、产次等基线资料比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受检者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GEVivid E 9彩色多普勒超声诊断仪，M5S探头频率1.7～3.3 MHz，帧频60～90帧/s；4V探头频率1.5～4.0 MHz，帧频25～40帧/s。受检者取左侧卧位，连接导联心电图，探头置于受检者胸骨旁左室长轴切面，测量并记录左室各参数，取清晰稳定的心尖四腔心切面，获取二尖瓣瓣环运动曲线，计算LVEF和Tei指数。然后切换为4V探头，使整个左室在图像内，观察6个连续心动周期的动态图像并储存，将图像上传至4D Auto LVQ软件进行分析，记录左室整体纵向应变（GLS）、左室整体圆周应变（GCS）、左室整体径向应变（GRS）及左室整体面积应变（GAS）。所有数据均测量3次，取平均值。以上检查均由同一超声医师完成。

2.血清学检查：于3D-STI检查同日行血清学检查，使用西门子Atellica CH 930全自动生化分析仪检测Ca+、H-FABP、NT-proBNP水平；采用放射免疫分析法检测内皮素水平。

三、统计学处理

应用SPSS22.0统计软件，计量资料以xˉ±s表示，两组比较行t检验，多组比较采用方差分析。相关性分析采用Pearson相关分析法，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析各指标预测子痫前期患者左心功能损伤的诊断效能，计算曲线下面积（AUC），行Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、超声检查情况

各组患者LVEF、Tei指数、GLS及GAS比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。合并组GLS、GAS均低于子痫前期组和对照组（均P＜0.05），合并组和子痫前期组Tei指数均高于对照组，GLS均低于对照组（均P＜0.05）。见表1和图1。

表1 各组超声检查情况比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05；与子痫前期组比较，#P＜0.05。LVEF：左室射血分数；GLS：左室整体纵向应变；GCS：左室整体圆周应变；GRS：左室整体径向应变；GAS：左室整体面积应变

组别合并组（61）子痫前期组（82）对照组（40）F值P值LVEF（%）68.22±5.67 70.21±6.60 72.57±7.09 5.585 0.001 Tei指数0.52±0.14*#0.44±0.10*0.39±0.11 16.340＜0.001 GLS（%）10.38±3.54*#16.59±3.35*20.86±3.73 116.186＜0.001 GCS（%）25.05±4.66 26.41±3.98 26.38±3.96 2.087 0.127 GRS（%）33.11±5.27 34.43±5.56*35.66±5.38 2.742 0.067 GAS（%）32.44±5.95*#36.89±6.09*38.92±5.52 16.742＜0.001

图1 各组3D-STI图像

二、血清学指标检查情况

各组Ca+、内皮素、H-FABP及NT-proBNP水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。子痫前期组、合并组Ca+均低于对照组，而内皮素、H-FABP、NTproBNP水平均高于对照组（均P＜0.05），合并组内皮素、H-FABP、NT-proBNP水平均高于子痫前期组（均P＜0.05）。见表2。

三、相关性分析

Pearson相关分析显示，LVEF与GLS、GAS、Ca+均呈正相关（均P＜0.05），与内皮素、H-FABP、NTproBNP均呈负相关（均P＜0.05）；Tei指数与GLS、GAS、Ca+均呈负相关（均P＜0.05），与内皮素、H-FABP、NTproBNP均呈正相关（均P＜0.05）。见表3。

表2 各组血清学指标检查情况比较（±s）

表2 各组血清学指标检查情况比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05；与子痫前期组比较，#P＜0.05。H-FABP：心脏型脂肪酸结合蛋白；NT-proBNP：N末端B型脑钠肽前体

组别合并组（61）子痫前期组（82）对照组（40）F值P值Ca+（mmol/L）1.92±0.12*1.89±0.19*2.29±0.17 86.380＜0.001内皮素（μg/L）80.39±14.08*#75.37±16.52*60.95±12.11 21.424＜0.001 H-FABP（μg/L）25.29±3.23*#13.79±5.29*6.32±1.43 284.983＜0.001 NT-proBNP（μg/L）626.95±184.14*#335.54±92.99*189.77±20.36 171.764＜0.001

四、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，GLS、内皮素、H-FABP、NT-proBNP截断值分别为15.585%、77.775μg/L、21.9μg/L、341.725μg/L时，其预测子痫前期患者左心功能损伤的AUC为0.627、0.643、0.774、0.627，敏感性分别为0.639、0.885、0.787、0.984，特异性分别为0.622、0.451、0.634、0.305；上述指标联合应用的敏感性为0.738，特异性为0.768，AUC为0.819，均高于各指标单独应用（均P＜0.05）。见图2。

表3 3D-STI及血清学指标与左心功能指标的相关性分析

图2 各指标及其联合应用预测子痫前期患者左心功能损伤的ROC曲线图

讨 论

子痫前期孕妇因全身脏器血流不畅、微循环供应不足等易发生左心功能受损，甚至出现左心衰竭，故早期评估其左心功能损伤对于指导临床干预具有重要意义。LVEF是临床常用的评价心功能损伤的指标，一般认为当LVEF＜50%时出现心肌损伤；Tei指数是评价心脏整体功能的指标之一，临床应用广泛。虽然LVEF、Tei指数能评价子痫前期患者左室功能，但受超声检查角度、患者心率、血压等影响，不能对收缩功能损伤或舒张功能损伤加以区分，因此，临床仍需通过其他手段获取更多信息以预测子痫前期孕妇左心功能损伤情况。

3D-STI可在三维立体空间内追踪每个声学斑点运动的轨迹，能对心肌纵向、横向、径向、环向等应变进行分析。刘丽萍等［4］应用3D-STI评价妊娠期高血压综合征孕妇左室功能，结果显示其左室纵向应变较正常孕妇下降（P＜0.05）；Sonaglioni等［5］研究也指出，妊娠期高血压病患者左心GAS显著下降。本研究结果显示，与对照组比较，子痫前期孕妇GLS、GAS均低于对照组（均P＜0.05）。子痫前期组GLS首先下降，可能与左室收缩功能主要以左室纵向应变为主，且心内膜较心外膜心肌细胞受到缺血状态影响更敏感有关［6］。随着子痫前期病情进展，心肌细胞损伤扩大，发生心肌纤维化、微细血管障碍等，其长轴、短轴心肌应变均会发生改变，故GAS也会逐渐显示其差异［7］。本研究子痫前期组GAS与对照组比较差异无统计学意义，原因可能为子痫前期患者心脏纵向应变降低，短轴应变方向代偿性增加。尽管3D-STI评价子痫前期患者左室功能有较好价值，但该技术受频帧、受检者心率、体位等影响，可能降低图像准确性，进而影响左室功能的评价。

研究［2］表明，子痫前期患者血清Ca+水平过低会导致细胞内Ca+的超载状态，促进心肌细胞骨架降解，造成心肌细胞死亡。内皮素可与血管平滑肌细胞膜上受体相结合而激活相关信号通路，导致血管平滑肌强烈而持久的收缩，因此认为子痫前期患者心脏功能受损是Ca+、内皮素的相互作用。H-FABP是主要分布于心肌细胞基质中的蛋白质，当心肌细胞大量凋亡、损伤时，H-FABP从心肌细胞膜中释放出来，在血清中呈高表达。NT-proBNP是proBNP降解的无活性代谢产物，在左室压力改变时可大量合成和释放［8］。本研究结果显示，子痫前期组患者Ca+、内皮素、H-FABP及NT-proBNP水平与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。Pearson相关分析也显示3D-STI指标GLS、GAS及血清学指标Ca+、内皮素、H-FABP、NTproBNP与左心功能受损均相关。ROC曲线进一步分析显示，3D-STI及血清学指标单独应用均有一定诊断效能，但联合应用预测子痫前期合并左心功能损伤的AUC和特异性均提高，且联合应用的AUC高于各指标单独应用（均P＜0.05)。表明临床医师可结合3D-STI及血清学指标尽早制定干预手段，降低子痫前期患者心功能损害对妊娠结局的影响。

对子痫前期孕妇而言，当Ca+降低而内皮素、HFABP、NT-proBNP水平升高时，应注意GLS的变化，若出现GLS改变应及早制定干预计划以减轻或延缓其左心功能损伤；对子痫前期合并左心衰竭患者而言，应严密监测其血清学指标的变化，并于干预后行3DSTI观察GLS是否恢复正常。

综上所述，3D-STI结合血清学指标可提高临床预测子痫前期患者左心损伤的效果，具有较好的应用价值。但本研究未追踪分析正常组和子痫前期组孕妇产后心功能情况，有待今后进一步分析研究。