李娟 唐红 卢强

患者男，50岁，右上腹痛10+d。外院超声检查提示：胆囊多发小结石，对症治疗后未见明显好转，现来我院就诊。体格检查：无明显皮肤或巩膜黄染，右上腹胆囊区压痛，无反跳痛。实验室检查：红细胞计数3.81×1012/L，白细胞计数20.53×109/L，中性分叶核粒细胞80.9%，淋巴细胞9.5%，丙氨酸氨基转移酶91 U/L，白蛋白29.7 g/L，门冬氨酸氨基转移酶96 U/L，谷氨酰转肽酶136 U/L，乳酸脱氢酶256 U/L，尿素氮1.70 mmol/L，胆固醇2.14 mmol/L，总胆汁酸24.2μmol/L，钾3.43 mmol/L，血清糖类抗原125 32.50 U/ml，血清糖类抗原19-9 1000.00 U/ml。急诊腹部超声检查：胆囊横径约4.7 cm，囊壁增厚、欠光滑，最厚处约0.5 cm，囊壁探及数个点状强回声附着，胆囊颈部见一直径约0.6 cm的团状强回声，囊腔内另见絮状弱回声沉积（图1A、B）。超声提示：结石性胆囊炎，胆囊壁固醇沉积。上腹部增强CT提示：胆囊颈部结石伴急性胆囊炎，并局限性腹膜炎，累及邻近肝脏伴肝脓肿形成可能（图1C、D）。超声造影检查：动脉相和门脉相胆囊壁均呈稍高增强，胆囊底部囊壁回声中断，囊腔内未见强化（图2），提示结石性胆囊炎伴胆囊穿孔。综合上述检查结果诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊穿孔，肝脓肿形成。

图1 结石性胆囊炎超声和增强CT图

图2 结石性胆囊炎伴胆囊穿孔超声造影图（RL：右肝；GB：胆囊）

因患者处于炎症急性期并可疑肝脓肿，手术风险高，最终行抗感染治疗及超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流（图3，4）。术后患者临床症状迅速缓解，肝、肾功能恢复正常。1个月后患者行腹腔镜胆囊切除术，病理诊断：慢性胆囊炎伴腺肌症。术后恢复良好。

讨论：胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症，主要发生在与胆石症相关的急性胆囊化脓性炎症之后，其发病率和死亡率均较高［1］。……