郭晶晶，何志伟，董 雪，吴安石

前列腺增生为一种常见的老年疾病，是导致老年男性排尿障碍的主要原因，临床主要表现为尿频、尿急、尿潴留和尿不尽感，长期患病会造成患者腹内压增高致腹部疝等疾病，严重影响老年人身心健康和生活质量[1-2]。目前，临床常采用外科手术治疗老年前列腺增生，但因患者一般年龄较大，对术中镇静及麻醉要求高，若麻醉方式选择或麻醉管理不当，可能影响手术进程及术后恢复，并会影响患者术后认知功能[3]，故选择合适的麻醉方式非常重要。现老年前列腺增生手术常用的麻醉方法有全身麻醉、硬膜外麻醉及硬膜外联合全身麻醉，但单纯全身麻醉麻醉药物使用剂量相对较大，且对患者术后认知功能和炎症反应影响较大[4-5]。有研究显示，硬膜外联合全身麻醉应用于老年前列腺增生患者能在一定程度上减轻认知功能损伤和抑制炎症反应[6]。因此，本研究探讨老年前列腺增生手术患者硬膜外联合全身麻醉的效果及对术后认知功能、炎症反应的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象及分组 选取2018年10月—2019年11月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的符合纳入及排除标准的行老年前列腺增生手术94例，其中年龄62～78(70.88±5.23)岁；病程2～10(7.12±1.56)年；体质量51～79(63.94±5.17)kg；美国麻醉医师协会(american heart association,ASA)分级：Ⅰ级40例(42.55%)，Ⅱ级54例(57.45%)；前列腺质量38～69(51.6±8.7)g；基础疾病：慢性支气管炎53例(56.38%)，高血压病42例(44.68%)，糖尿病33例(35.11%)，冠心病11例(11.70%)。根据麻醉方法不同将行老年前列腺增生手术94例分为观察组(49例)和对照组(45例)两组。两组年龄和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准：①年龄>60岁；②符合良性前列腺增生诊断标准[7]，且具有手术适应证，并行手术治疗；③ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；④对本研究使用麻醉药物不过敏；⑤临床资料完整并签署相关知情同意书。

1.2.2排除标准：①年龄≤60岁者；②长期服用抗感染药物、免疫调节剂和镇静剂等者；③伴心、肺、肝及肾功能严重异常者；④伴听力和视力严重障碍者；⑤有神经和精神系统疾病史者；⑥具有手术禁忌证或对本研究使用麻醉药物过敏者；⑦临床资料欠缺者。

1.3治疗方法 两组术前均行内科对症治疗,患者身体情况达手术容许范围后择期手术。两组入室后常规监测血压、心率、脉搏氧饱和度及心电图等，建立静脉通道，静脉滴注羟乙基淀粉和乳酸钠林格注射液。对照组采用全身麻醉，予芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20113508)3 μg/kg、丙泊酚(沈阳红旗制药有限公司生产，国药准字H21022339)1.5 mg/kg、阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20090202)0.8 mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980025)0.03 mg/kg静脉麻醉诱导，术中依据脑电双频指数(bispectral index,BIS)调整七氟醚(上海恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20070172)吸入浓度，使BIS维持在35～45，静脉泵入瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030198)每小时7.5～10.0 μg/kg维持麻醉，并静脉间断注射维库溴铵1～2 mg维持肌肉松弛，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg。观察组采用硬膜外联合全身麻醉，先行硬膜外麻醉，选取患者腰2～腰3或腰3～腰4椎间隙行硬脊膜外腔穿刺，予1.5%～2.0%利多卡因(中国大冢制药有限公司生产，国药准字H20065388)3～5 ml，确认无局部麻醉药等不良反应后根据麻醉平面(控制麻醉平面在胸8以下)追加0.5%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20052690)15 ml，使患者收缩压波动幅度≤基础值20%，脉搏氧饱和度维持在0.95以上；随后行全身麻醉，具体同对照组。

两组均行经尿道等离子前列腺电切术，患者取膀胱截石位，在患者膀胱颈部6点位置作标志沟，直至前列腺外科包膜，将两侧叶、颈部12点处腺体切除，精阜为界限，修复前列腺尖部，并将膀胱内前列腺碎屑等吸出。两组术后均接硬膜外镇痛泵控制疼痛。

表1 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手术两组一般资料比较

1.4观察指标 ①观察比较两组术后睁眼时间、苏醒时间和拔管时间。②评价比较两组术前1 d及术后1、3、7 d认知功能变化情况，采用简易精神状态评价量表(MMSE)评价患者认知功能，该量表包括认知记忆能力、计算能力、语言能力、空间结构判定能力、定向能力以及注意力集中6个维度，总分30分，评分越高说明患者认知功能越好[8]。③术前1 d及术后1、3、7 d清晨抽取两组空腹外周静脉血3 ml，2000 r/min离心取上清液，采用酶联免疫吸附试验法检测比较血清炎性因子白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。④记录比较两组术中及术后48 h内并发症发生情况，包括恶心、呕吐和血压下降、心动过缓、呼吸抑制、嗜睡。

2 结果

2.1术后睁眼时间、苏醒时间及拔管时间比较 观察组术后睁眼时间、苏醒时间和拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手术两组术后睁眼时间、苏醒时间及拔管时间比较

2.2手术前后MMSE评分比较 手术前后不同时间点，两组组内MMSE评分总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。与术前1 d比较，术后1和3 d两组组内MMSE评分均降低，差异有统计学意义(观察组：t=-20.017、P<0.001，t=-10.347、P<0.001；对照组：t=-24.419、P<0.001，t=-17.520、P<0.001)；术后7 d与术前1 d两组组内MMSE评分比较差异无统计学意义(观察组：t=-1.431、P=0.156，对照组：t=-1.793、P=0.182)。与术后1 d比较，术后3和7 d两组组内MMSE评分均升高，差异有统计学意义(观察组：t=12.222、P<0.001，t=16.100、P<0.001；对照组：t=21.055、P<0.001，t=6.363、P<0.001)。与术后3 d比较，术后7 d两组组内MMSE评分升高，差异有统计学意义(观察组：t=7.536、P<0.001；对照组：t=14.562、P<0.001)。术前1 d和术后7 d，两组MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1和3 d，观察组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手术两组手术前后简易精神状态评价量表评分比较分)

2.3手术前后血清炎性因子水平比较 手术前后不同时间点，两组组内血清IL-6和TNF-α水平总体比较差异均有统计学意义(P<0.01)。与术前1 d比较，术后1和3 d两组血清IL-6和TNF-α水平均升高，差异有统计学意义(观察组：tIL-6=12.454、PIL-6<0.001，tIL-6=7.150、PIL-6<0.001；tTNF-α=11.675、PTNF-α<0.001，tTNF-α=7.098、PTNF-α<0.001。对照组：tIL-6=35.052、PIL-6<0.001，tIL-6=12.404、PIL-6<0.001；tTNF-α=18.529、PTNF-α<0.001，tTNF-α=12.950、PTNF-α<0.001)；术后7 d与术前1 d两组组内血清IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义(观察组：tIL-6=0.986、PIL-6=0.327，tTNF-α=0.243、PTNF-α=0.809；对照组：tIL-6=0.792、PIL-6=0.431，tTNF-α=-0.398、PTNF-α=0.692)。与术后1 d比较，术后3和7 d两组组内血清IL-6和TNF-α水平均降低，差异有统计学意义(观察组：tIL-6=-6.531、PIL-6<0.001，tIL-6=-11.243、PIL-6<0.001；tTNF-α=-6.531、PTNF-α<0.001，tTNF-α=-611.243、PTNF-α<0.001。对照组：tIL-6=-14.628、PIL-6<0.001，tIL-6=-33.215、PIL-6<0.001；tTNF-α=-8.447、PTNF-α<0.001，tTNF-α=-19.661、PTNF-α<0.001)。与术后3 d比较，术后7 d两组组内血清IL-6和TNF-α水平均降低，差异有统计学意义(观察组：tIL-6=-5.748、PIL-6<0.001，tTNF-α=-6.619、PTNF-α<0.001；对照组：tIL-6=-11.573、PIL-6<0.001，tTNF-α=-14.439、PTNF-α<0.001)。术前1 d和术后7 d,两组血清IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1和3 d，观察组血清IL-6和TNF-α水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手术两组手术前后血清IL-6和TNF-α水平比较

2.4术中及术后48 h内并发症发生情况比较 术中及术后48 h内，观察组并发症总发生率为16.33%低于对照组并发症总发生率35.56%，差异有统计学意义(χ2=4.562，P=0.033)，见表5。两组术中及术后48 h内并发症均较轻微，未予特殊干预，且未影响手术及术后康复，术后预后良好。

表5 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手术两组术中及术后48 h内并发症比较[例(%)]

3 讨论

前列腺增生是多发于老年男性的增生性疾病，有调查显示其约占老年男性疾病的15%，严重影响老年男性生活质量[9-11]。前列腺增生具体发病原因较为复杂，临床多认为其发病与机体功能减退和内分泌系统失衡等有关[12]。前列腺增生会压迫膀胱及尿道口，从而导致患者排尿费力、夜尿增多、尿急及尿频等，严重影响患者生活质量，甚至可能导致患者产生心理障碍[13]。目前，临床常采用外科手术治疗老年前列腺增生，但会不同程度影响患者术后认知功能并造成不同程度炎症反应[14]。

硬膜外麻醉和全身麻醉是前列腺增生手术常用麻醉方法，其中全身麻醉的主要特点为起效快，麻醉诱导平稳，舒适度高，利于手术操作[15]；而硬膜外麻醉，不仅麻醉起效时间短，还容易控制阻滞平面，减轻围手术期应激反应[16]。硬膜外联合全身麻醉还可通过抑制手术区域神经细胞兴奋，阻滞神经传导，从而减轻应激反应，减少炎性因子释放；且通过减少脑脊液外流，起到控制术后并发症发生的作用[17]。有研究报道，在患者苏醒方面，硬膜外联合全身麻醉能明显缩短患者术后睁眼时间、苏醒时间及拔管时间，可能与硬膜外麻醉良好的镇痛作用有关[18-19]。本研究结果显示，观察组术后睁眼时间、苏醒时间和拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义，与上述文献报道一致。提示硬膜外联合全身麻醉用于老年前列腺增生手术患者麻醉效果良好，可缩短患者术后睁眼时间、苏醒时间和拔管时间。

现临床上用于评价手术麻醉认知功能变化的工具很多，最常用的测量工具为MMSE，该量表排除了情绪及意志异常等因素的干扰，最高分30分，<27分为认知功能障碍，20～27分为认知功能轻度障碍，10～20分为认知功能中度障碍，0～10分为认知功能重度障碍，其诊断认知功能障碍的敏感度为87%，特异度为82%，假阳性和假阴性率均较低，适用于老年患者术后认知功能的评价[20]。本研究结果显示，手术前后不同时间点，两组组内MMSE评分总体比较差异有统计学意义；与术前1 d比较，术后1和3 d两组组内MMSE评分均降低，差异有统计学意义；术后7 d与术前1 d两组组内MMSE评分比较差异无统计学意义；与术后1 d比较，术后3和7 d两组组内MMSE评分均升高，差异有统计学意义；与术后3 d比较，术后7 d两组组内MMSE评分升高，差异有统计学意义。术前1 d和术后7 d，两组MMSE评分比较差异无统计学意义；术后1和3 d，观察组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义。提示硬膜外联合全身麻醉用于老年前列腺增生手术可减轻对患者术后认知功能的影响。

麻醉和手术可引起机体免疫调节失衡，其中以炎症反应较为明显，可激活多种炎性因子。IL-6和TNF-α是机体的2种重要炎性指标，可反映机体炎症反应程度。本研究结果显示，手术前后不同时间点，两组组内血清IL-6和TNF-α水平总体比较差异均有统计学意义；与术前1 d比较，术后1和3 d两组组内血清IL-6和TNF-α水平均升高，差异有统计学意义；术后7 d与术前1 d两组组内血清IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义；与术后1 d比较，术后3和7 d两组组内血清IL-6和TNF-α水平均降低，差异有统计学意义；与术后3 d比较，术后7 d两组组内血清IL-6和TNF-α水平均降低，差异有统计学意义。术前1 d和术后7 d,两组血清IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义；术后1和3 d，观察组血清IL-6和TNF-α水平低于对照组,差异有统计学意义。提示硬膜外联合全身麻醉用于老年前列腺增生手术可抑制患者术后炎性因子释放，减轻机体术后炎症反应。此外，本研究结果还显示，术中及术后48 h内，观察组并发症总发生率为16.33%低于对照组并发症总发生率35.56%，差异有统计学意义。提示硬膜外联合全身麻醉用于老年前列腺增生手术围手术期并发症少，安全性好。分析原因为硬膜外联合全身麻醉用于老年前列腺增生手术对机体重要器官功能干扰较小，药物代谢速度快。

综上所述，老年前列腺增生手术患者采用硬膜外联合全身麻醉可缩短术后睁眼时间、苏醒时间和拔管时间，减轻对术后认知功能影响，抑制术后炎性因子释放，且安全性良好。