刘晓薇,粟 莉,杨 丹,顾贞贞

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430000

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是临床常见的一种因血液在深静脉血管内异常凝结,而导致静脉回流障碍性疾病[1]。其病因主要因血流缓慢、静脉血管壁损伤、血液高凝、纤维酶原激活抑制剂过度等原发因素及骨折、大手术和创伤损伤、下肢静脉功能障碍、产期卧床等继发性因素作用而诱发[2-3]。DVT发生后,一旦出现血栓脱落,则可诱发肺动脉栓塞,若及时得以救治则可有效控制病情,转化为血栓机化,但会出现静脉功能不全等后遗症,给病人生活质量带来严重的负面风险,病情未得到及时控制,则可导致病人死亡[4]。髋关节置换是股骨头坏死和股骨颈骨折后常见手术方式,但髋部手术对下肢损伤较为严重,DVT是髋关节置换术后常见的一种并发症[5]。因此,临床中及时有效预防DVT发生尤为关键。目前,骨科针对DVT预防主要使用肝素类药物进行术后抗凝处理,并获得广大医患人员认可[6]。相关研究显示,有效的护理干预利于降低髋关节置换术后并发症风险,促进髋关节功能恢复[7]。但目前临床中针对体位管理联合低分子肝素钠应用是否能够降低髋关节置换术后DVT发生风险相关研究较少。鉴于此,本研究选取2018年2月—2019年6月于本院行髋关节置换术病人89例为研究对象,进一步分析髋关节置换术后应用体位管理联合低分子肝素钠对DVT发生率的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已获得本院医学伦理委员会审核批准。选取2018年2月—2019年6月于本院行髋关节置换术病人。纳入标准:①均符合髋关节置换术相关适应证,均为单侧病变；②术前检查均未发现下肢静脉血栓者；③DVT风险评分≥6分,存在中高度风险者；④病人及其家属均签署知情同意书。排除标准:①术前合并急慢性感染者；②合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；③伴有血栓病史、凝血功能异常及其他血管类疾病者；④伴有严重精神疾病,无法配合临床治疗及护理,依从性差者；⑤合并严重外伤或术前、术后血压控制不理想者；⑥不愿接受MRI、超声及静脉造影等影像学检查者。最终入选89例作为本次研究对象。

1.2 分组方法

将入选的89例病人进行编号1～89号,将奇数号45例纳入对照组,将偶数号44例纳入观察组。对照组男25例,女20例；年龄51～79(67.65±10.24)岁；合并症:高血压10例,糖尿病5例；置换部位:左侧18例,右侧27例。观察组男23例,女21例；年龄50～79(67.49±10.22)岁；合并症:高血压11例,糖尿病4例；置换部位:左侧20例,右侧24例。两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 干预方法

两组病人术后均进行常规补液、抗感染治疗及物理预防、鼓励早期功能锻炼、下床活动等常规护理。所有病人术后均进行为期6个月的跟踪随访。对照组：术后12 h皮下注射低分子肝素钠(克赛,依诺肝素钠注射液,常州千红生化制药股份有限公司,国药准字国药准字H20194081,规格:0.2 mL:2 000AXaIU)4 000 AXaIU,次日继续腹壁下注射4 000 AXaIU依诺肝素钠,连续注射至术后10 d。观察组： 在对照组基础上给予体位管理,具体方案如下。

1.3.1 成立护理管理小组

由本科室1名医生、1名护士长、3名护士组成,组长由护士长担任,负责临床护士工作指导及监督,护士负责临床体位具体护理措施的实施。

1.3.2 术前体位管理

术前组织小组成员跟随医生了解每位病人病情及身体情况,为病人制定个性化体位管理,白天将床头抬高30～40°,取头高脚底位,并每间隔2 h更换体位平卧30 min,以此重复循环进行体位更换,夜间则维持床头高20～30°。

1.3.3 术后体位管理

①术后病人麻醉消退且苏醒后至24 h内,床头抬高30～45°,护士正确指导患儿家属对消退肌肉及踝部进行轻按摩处理,并每间隔4～6 h帮助病人更换1次体位,对长期压迫部位进行轻按摩。②术后第2天,可取坐位,在通气后可将床头抬高60～90°进食,休息时床头保持20～30°,并将软枕垫于患肢踝部位置,使患肢抬高10°,于足部放置“U”形防垂垫,双腿间放置外展梯形枕,并使用弹性绷带将患肢小腿中上段、大腿下段及外展梯形枕一起固定,保持外展中立位,此体位维持14 d,针对不允许抬高体位病人,则保持侧卧位,遵循患肢在上、健侧在下原则,并积极鼓励病人每天进行3次或4次踢腿锻炼。③术后3 ～4 d,协助病人进行站立,谨记避免负重,并鼓励病人在家人或护士协助下沿床边走动,循序渐进增锻炼量。④术后根据病人切口愈合及身体恢复情况,积极鼓励病人由被动锻炼转变为主动锻炼,并告知病人康复期间禁止下蹲、弯腰及患侧卧位等。

1.4 观察指标

①DVT。参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》[8]中相关标准判定,确诊后病人均接受溶栓治疗。②评价DVT相关临床症状。分别记录病人术后第1天、第3天、第7天患肢皮肤温度、肿胀程度,使用温度计测量皮肤温度，使用皮尺测量病人患肢周径。③凝血功能指标。分别抽取病人术后第1天、第3天、第7天肘静脉血3 mL,采用日立SYSMEX-凝血仪动态检测纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体及活化部分凝血活酶时间(ATPP)。④髋关节功能。采用Harris评分[9]评估病人术后1个月、3个月及6个月髋关节恢复情况,分别从关节功能、关节活动、功能及疼痛4个方面进行评价,总分100分,评分越高髋关节功能恢复越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人DVT发生率比较

对照组发生DVT 10例(22.22%),观察组发生DVT 3例(6.82%),观察组DVT发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.232,P=0.040)。

2.2 两组病人评价DVT相关临床症状及凝血功能指标比较

术后第1天两组皮肤温度、肿胀程度、FIB、D-二聚体、ATPP比较,差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天观察组皮肤温度、肿胀程度低于对照组,ATPP高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；术后第7天观察组皮肤温度、肿胀程度、FIB、D-二聚体低于对照组,ATPP高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人评价DVT相关临床症状及凝血功能指标比较

2.3 两组病人术后髋关节功能比较

两组术后1个月Harris评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后3个月、6个月Harris评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人术后1个月、3个月及6个月Harris评分比较单位：分

3 讨论

髋关节置换术是骨外科常见的术式,具有较大创伤性,常累及下肢血管静脉壁,导致血管壁发生损伤,影响下肢静脉血流,使血液出现高凝状态,极易诱发DVT,增加术后肺动脉栓塞的风险,甚至危及病人的生命安全[10-11]。目前,临床认为髋关节置换术后DVT发生机制主要为以下几点:①手术过程中会损伤下肢深静脉血管组织,继而促进血管内皮细胞释放凝血因子,使外源性凝血途径被激活,继而使深静脉内血液凝聚,发生血栓[12]。②人体在创伤状态下,血液常处于高凝状态,为DVT提供了条件[13]。③术后病人需长期制动卧床休息,导致下肢血流速减缓,增加DVT的风险[14]。

骨科创伤联盟指南建议，行髋关节置换术病人术后若无明显肝素禁忌证者,均可在24 h内开始使用低分子肝素进行DVT预防治疗[15]。低分子肝素钠是一种抗血栓形成药,常用于临床普外科术后血栓预防及治疗中[16]。其主要抗血栓机制,通过与抗凝血酶及其相关复合物结合,抑制凝血酶的分泌及合成,继而抑制血液凝集,以此达到预防DVT的目的[17]。但髋部需要负重,而髋关节置换术创伤大,导致病人术后不可过早负重,需长期卧床休息,即使术后给予一定的抗血栓预防治疗,病人术后DVT的风险仍很高[18]。故在病人术后常规预防基础上给予有效护理干预,以被动帮助病人预防DVT。本研究结果显示,术后第3天观察组皮肤温度、肿胀程度低于对照组,术后第7天皮肤温度、肿胀程度、FIB、D-二聚体低于对照组,ATPP高于对照组,且术后3个月、6个月Harris评分高于对照组,说明体位管理联合低分子肝素钠可有效降低DVT的风险,促进术后髋关节功能恢复。其原因：对髋关节置换术病人实施被动体位管理,通过成立管理小组,为病人制定个性化体位护理措施,术前即进行专业的体位指导,使病人保持头高较低体位,以利于促进机体血液循环。术后24 h内将病人床头抬高,并由病人家属给予病人轻轻按摩,以促进下肢血液循环,减少因血流缓慢聚集而诱发患肢肿胀及皮肤温度高等不良情况。指导病人取坐卧位,并使用弹性绷带对患肢进行特殊固定,避免患肢因长期制动而出现血流不循环症状,并积极鼓励病人术后早期尽快下床活动,以促进血液循环,降低术后DVT的风险,且利于促进病人术后髋关节功能恢复。而两者联合,在抗凝同时,促进病人血液循环,降低DVT发生率。此外,血栓发生实质是机体凝血-纤溶系统失衡,导致凝血活性增强及纤溶亢进诱发,而凝血-纤溶系统失衡会导致血液中FIB及D-二聚体等标志物水平发生变化[19-20]。本研究结果显示,术后第3天观察组ATPP高于对照组,术后第7天的FIB、D-二聚体低于对照组,提示低分子肝素钠联合体位管理利于延长ATPP时间,降低FIB、D-二聚体水平,维持机体凝血-纤溶系统的稳定,改善机体凝血机制,抑制血液凝聚,预防DVT的发生。本研究尚存在一定的局限性,如纳入研究样本量较少,且为前瞻性研究,在研究过程中易受诸多因素影响,影响研究结果的可信度,需进一步增加研究样本量,做进一步证实研究。

综上所述,髋关节置换术后在应用低分子肝素钠常规预防基础上实施体位管理,可有效降低DVT发生率,改善患肢术后肿胀、高温及凝血功能情况,且利于促进病人术后髋关节功能恢复。