肖 燕，尹心红，王志敏，张玉萍，蒋丹丹，江悦妍

1.南华大学护理学院，湖南421001；2.南华大学附属第二医院

高血压是全球范围内最常见的慢性疾病，同时也是心脑血管疾病最重要的危险因素之一。2018年中国心血管病报告显示，我国患有心血管疾病者2.90亿人，而其中高血压病人有2.45亿人，18岁以上的高血压患病率为27.9%[1]。尽管目前高血压病人群的知晓率(51.6%)、治疗率(45.8%)和控制率(16.8%)与以往调查结果相比有了明显的提高，但总体还是处于较低水平。虽然有许多因素可导致高血压控制不佳，但不坚持治疗被认为是主要原因[2-3]，高血压病人自我管理能力呈中等水平，病情监测和用药管理均不理想。让病人参与自己的护理，越来越多地被描述为改善高血压等慢性病自我管理的一种策略[4]。近年来，随着互联网技术的进步，远程医疗领域迅速发展，并在疾病的诊治过程中发挥了重要作用。远程医疗通常是指通过电子通讯装置实现不同地点和场所之间医学信息的交流，从而达到提高病人临床健康水平的目标[5]。对于高血压这种需要长期院外观察和自我监测的慢性病，它无疑是一种非常有益的医疗手段[6]。通过远程动态血压监测设备，记录病人生活方式和行为、实时跟踪病人的血压情况并做出反馈和提醒。同时医生实时监测数据并做出评估指导治疗，改善病人对高血压治疗的依从性，从而提高高血压的治疗效果[7]。国外已经开展了许多研究远程医疗干预对降压效果的评价，一项纳入21个研究的系统评价发现，远程医疗干预措施的应用改善了高血压病人的药物依从性和高血压控制，但是长期的临床有效性是不确定的[8]，而国内相关的系统评价较少。目前开展的随机对照试验提示远程医疗能一定程度提高高血压病人服药依从性，降低血压，但由于缺乏长期的随访数据，且临床样本量偏少，无法确定其远期疗效，进一步的研究需要足够数量的大型、长期随访随机对照试验和Meta分析评估。本研究拟采用Meta分析的方法，评价远程医疗对高血压病人自我管理模式的血压控制效果，旨在明确其在控制血压方面的积极作用和临床效果。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本研究严格按照Prisma声明的要求撰写。通过PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)和万方数据库，检索从数据库起始时间至2020年5月31日所有公开发表的与高血压常规管理模式相比，以远程医疗为基础的高血压管理模式对高血压控制效果的中英文文献。中文检索词包括远程医疗、移动健康、移动医疗、手机、APP、WEB和可穿戴设备及高血压。英文检索词包括telemedicine、mHealth、mobile health、smart phone、mobile application、personal digital assistance、wearable device and hypertension、blood pressure。同时对原始文献和综述文献的参考文献进行手工检索。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验；②研究对象：高血压病人；③干预方法：干预组采用以远程医疗为基础的高血压自我管理模式，比如手机、应用程序、APP、WEB、可穿戴设备等，对照组采用常规护理；④结局指标：血压值和血压达标率。

1.2.2 排除标准

①重复发表的文献；②纳入样本量太少(少于50例)、基数资料(如年龄、性别比例等)不具备可比性的文献；③原始数据无法获取或转化，数据报告不完整且联系作者未果的文献；④干预时间少于6个月的文献；⑤结局指标不是血压数值的变化或者血压控制达标率的文献。

1.3 文献筛选及数据提取

由2名研究者检索并浏览所有检索文献的标题和摘要，根据纳入/排除标准独立并交叉进行文献阅读、筛选及资料提取，如果存在意见分歧，则与第3位研究者讨论以达成意见统一。提取的数据信息：①纳入研究的基本信息包括第一作者姓名、文章发表时间；②研究对象基本资料、干预措施、随访时间、结局指标。

1.4 文献质量评价

利用改良“Jadad质量评价表”对纳入的随机对照研究进行质量评价，满分7分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.5 统计学方法

应用STATA 12.0软件对提取的资料进行Meta分析。加权均方差(weighted mean different，WMD)和相对风险(relative risk，RR)为效应量，联合95%置信区间(confidence interval，CI)分别比较连续性变量和二分类变量。采用I2统计量对纳入的研究进行异质性检验，I2>50%说明存在异质性。若各研究结果间存在异质性(I2>50%，P<0.1)，选择随机效应模型进行分析，反之(I2≤50%，P≥0.1)则选用固定效应模型。如果纳入分析的研究数量大于10，则通过Begg′s检验进行发表偏倚评估(P<0.05被认为有统计学意义)。如果存在发表偏倚，则通过剪补法进一步评估其对结果的影响。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献3 561篇，剔除掉重复文献1 313篇，剩余2 248篇。阅读剩余文献的标题和摘要，剔除综述或者与本研究内容完全不相关的文献1 881篇。然后详细阅读初筛之后所得文献的全文，根据纳入/排除标准，最终纳入文献14篇，其中中文文献7篇[9-15]，英文文献7篇[16-22]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

共14项研究，包括5 526例病人纳入分析，其中干预组2 770例，对照组2 756例。14项研究均为随机对照试验，发表于2010年—2019年，纳入的样本量95～1 746例。每项研究具体信息详见表1。利用改良Jadad质量评价表对纳入的随机对照试验进行质量评价，结果显示，质量评分位于4～7分(见表1)，表明纳入的研究质量尚可。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 血压情况

13项研究[9-19,21-22]对比了以远程医疗为基础的高血压自我管理与常规护理对高血压病人收缩压及舒张压的影响。对研究进行异质性检验结果显示，I2=97.0%，P<0.001，采用随机效应模型合并效应量。结果显示，与常规护理相比，远程医疗对降低高血压病人收缩压[WMD=-5.93,95%CI(-8.51,-3.36)]和舒张压[WMD=-3.50,95%CI(-5.28,-1.72)]差异有统计学意义(P<0.001)，见图2、图3。Begg′s检验(收缩压P=0.09和舒张压P=0.14)，见图4，提示纳入的研究存在发表偏倚可能性小。

2.3.2 血压控制达标率

共纳入5项研究[9,16-17,20-21]，2 443例受试者，其中干预组1 246例，对照组1 197例。结果显示，干预疗程结束后，干预组血压控制达标率明显高于对照组病人[62.6% 比45.4%，RR=1.30，95%CI(1.11，1.52)]，差异有统计学意义(P<0.001)，且不同研究结果间的异质性较大(I2=60.3%；P=0.039)。见图5。

表1 纳入文献的基本特征

图4 两组降低血压值的Begg′s检验图

图5 两组血压控制达标率比较的Meta分析结果

2.3.3 亚组分析

为了进一步探索远程医疗干预对高血压病人血压的影响以及各研究之间的异质性，以平均年龄、男性比例、随访时间以及干预方式等因素进行了亚组分析(见表2)。除了在年龄<60岁的收缩压亚组里干预组和对照组差异无统计学意义，其他的亚组差异均有统计学意义。随访时间越长(>12个月)以及使用APP的远程医疗干预方式，降压效应越明显。通过对性别和随访时间分层分析，在男性比例≥50%和随访时间≤12个月的收缩压各研究结果间异质性可以接受(I2=0.0%，P=0.691；I2=0.0%，P=0.688)，在男性比例≥50%的舒张压各研究结果间异质性有所下降(I2=54.9%，P=0.038)。

表2 远程医疗干预对高血压病人血压影响的亚组分析

3 讨论

本Meta分析纳入了14篇随机对照实验，评估了远程医疗对比常规护理高血压病人血压值变化和血压控制达标率的结局指标，旨在证实远程医疗对高血压病人血压控制的有效性，为探索高血压自我管理模式提供依据。研究结果表明，与常规护理相比，远程医疗干预组高血压病人收缩压和舒张压值均有所下降，血压控制达标率上升17.2%。

高血压病人需长期服药，并且实现血压控制达标是高血压管理的一个重要目标。高血压是一种需要持续医疗监督的终生疾病[23]，研究表明，随着时间的推移，病人出院后服药依从性下降[3]，而远程医疗为持续性血压监测和病人教育提供了新的方法，可提高病人服药依从性，从而达到控制血压的效果[24]。本Meta分析表明，与常规护理相比，远程医疗对降低高血压病人收缩压和舒张压差异有统计学意义，血压控制达标率也有所上升，说明远程医疗干预对于高血压病人血压控制是有效的，以往的研究也指出远程医疗干预后高血压病人药物依从性有所改善[8]。随后分别对长期(>12个月)和短期(≤12个月)高血压病人收缩压、舒张压分别进行合并分析后，发现高血压病人经过长期和短期的远程医疗干预后干预组较常规护理对照组血压都有所改善，且远程医疗的长期干预往往比短期的效果更好。Marquez等[16]通过随机对照试验发现，与6个月的干预时间相比，12个月后的血压降低效果更显著。随着技术的不断发展，远程医疗的干预手段越来越多样化，尤其是APP智能程序的开发和应用。在干预措施的亚组分析中，APP干预和非APP干预这两组的收缩压和舒张压差异值有统计学意义，且前者血压降低更明显。通常APP就具备发送消息的功能，与一般的信息推送/线上交流相比，具备更多的应用和服务，而且APP在如今有超过50%的高血压病人愿意接受这项服务[16]，它可以在高血压病人或慢性病病人中普遍使用。本Meta分析纳入研究各结果之间异质性很大，这与王锦纹等[25]的研究一样，在不同的研究中，血压诊断标准、血压测量方法、随访时间、远程干预工具以及文献质量等都不一样，这些不同可能是导致异质性显著的主要原因。通过亚组分析发现性别和随访时间是两个影响研究异质性的因素，而年龄和干预方式不影响，其他影响因素需要进一步的研究来验证。

远程医疗有助于提高病人对高血压知识的普及，改善不良生活习惯，提高药物依从性，加强医患关系，甚至可以尝试将其个体化，从而改善血压和降低心血管疾病风险[26]。它还增强了对各种生物特征信息的监测、跟踪和提醒，使病人在治疗过程中能够更多地参与和建立关系，从而减轻压力，消除不良情绪，增加控制血压的信心。通过远程医疗管理平台，可以实现实时交流，并且医疗团队还可以及时解答病人疑惑，随时了解病人自我管理、血压控制、生理及心理状态等情况，给予病人个体化的建议与指导，让病人主动参与血压控制过程，提高主观能动性，从而更加有效地控制血压。

4 小结

综上所述，与常规护理相比，远程医疗干预有利于血压管理和控制，有效改善我国目前高血压管理的低知晓率、低治疗率和低控制率现象，推动我国高血压的防控工作和科学研究发展。本研究不足之处：第一，所有纳入的研究为随机对照试验研究，但是不同研究的方法学质量各异，随机分组或盲法实施不当等原因导致研究异质性和偏倚性增加；第二，本研究仅将血压值和血压控制达标率作为主要的结局指标，而其他的如服药依从性和心血管事件等需要进一步的研究。