杨婷婷

[关键词]痤疮;美观满意度;社会心理因素;依从性;焦虑;抑郁;自我认同

2014年《中国痤疮治疗指南》指出[1]，痤疮作为一种毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，在40岁以下人群中发病率高达70%～87%，青少年中发病率更高，已经超过哮喘和癫痫成为影响青少年心理和社交活动的主要因素。目前临床上对于治疗痤疮的方式存在较大差异，不同患者治疗效果也不同，在很大程度上影响了患者对治疗的信心。社会调查显示[2]，很大一部分患者对痤疮的发生和治疗认知存在两个极端，一部分认为痤疮是青春期阶段所经历的必然，无需过度关注;相反，另一部分则对痤疮过分关注，产生恐惧社交、害怕被人笑话的心理。调查发现[3]，多数患者对痤疮的治疗存在操之过急的心理，一旦治疗一段时间后不见好转就亟需改变治疗方案，对治疗的依从性较差。无论哪种疾病，良好的治疗依从性能够有效提高其治疗效果，而寻找并消除有碍治疗依从性的因素对于广大医务工作者制定和改善治疗方案具有重要意义。为了探究影响痤疮患者治疗依从性的相关因素，笔者团队进行了一项问卷调查研究，报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料：纳入标准：①符合中国痤疮治疗指南专家组在2014年《中国痤疮治疗指南》中关于痤疮的诊断标准[1];②年龄16岁以上，具有自我判断和独立表达能力;③接受外用药物包括水剂、乳剂、凝胶、乳膏等治疗方式;④初诊时同意参加本调查研究并能接受电话或门诊随访。排除标准：①因自身免疫性疾病需要长期服用糖皮质激素者;②因身体其他疾病或服用某些药物导致的痤疮副反应者;③妊娠或哺乳期女性。本次纳入2017年1月-2019年1月在空军军医大学第一附属医院皮肤科门诊就诊的痤疮患者239例，男129例，女110例，年龄16～31岁，痤疮患病时间31（10～62）个月。

1.2 治疗方法：按照痤疮治疗指南，根据患者痤疮分级/分度分别给予不同的治疗方式，发放痤疮健康教育手册，指导用药方式，针对饮食、日常习惯进行询问和纠正。要求患者每月门诊随访1次，及时调整治疗方案。

1.3 调查指标：①患者初次就诊时收集患者性别、年龄、文化程度、职业、患病时间、面部痤疮面积、痤疮分级/分度、既往接受治疗等情况;②于治疗后3个月采用中文版Morisky服药依从性量表（Morisky medication adherences c a l e ， M M A S - 8 ） [ 4 ]对患者治疗期间依从性情况进行评分：共包含8个条目，其中条目1～4、6～7的备选答案为“是”、“否”，答“否”计1分，答“是”计0分;条目5备选答案为“是”、“否”，答“是”计1分，答“否”计0分;条目8备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，采用Linker 5级评分法，分别计1.00、0.75、0.50、0.25、0分。量表满分为8分，根据评分结果中位数划分依从性良好和依从性较差组;③皮肤美观满意度评分：治疗后1个月采用皮肤美观满意度评分量表由患者和医生共同对患者皮肤改善程度进行评分，患者采用主观1～7分制，医生采用客观1～3分制，总分10分，得分越高说明美观满意度越好;④分别采用抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）于治疗后1个月对患者负性情绪进行评分，其中按照中国常模结果，SAS标准差的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁;⑤采用自我认同感量表（Selfidentityscale，SIS）[5]于患者就诊时对患者自我认同感进行评分，此量表包含19个项目，采用1（完全不适用）～4（非常适用）四级记分。反向题目经反向记分后，计算问卷总分，得分越高，表明自我认同感发展良好;得分越低，表明自我认同感还在发展和形成阶段;⑥社会支持度评分：参照社会支持量表[6]对患者进行社会支持评定，包括客观支持、主观支持与支持利用度等，每项33分，总分设为66分，分数越高表明社会支持水平越高;⑦采用医院自制量表对患者治疗过程中有关担忧药物不良反应、用药方式麻烦程度、治疗信心、耐心度、对疾病重视程度等方面进行量化评分，共分为1～5分5个等级，得分越高说明该情况越严重。

1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验;计数资料采用例/百分比表示，组间比较采用卡方检验;等级资料采用秩和检验;多因素分析采用线性相关方程;P <0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较：本次治疗依从性评分结果显示，239例痤疮患者依从性评分为（6.75±0.60）分，其中位数为6.75分，据此分为依从性良好组和依从性较差组，两组患者初次就诊时一般资料比较差异无统计学意义（P >0.05），见表1。

2.2 两组患者美观满意度和社会心理因素相关评分比较：依从性较差组患者担忧药物不良反应、SAS、SDS评分高于依从性良好组，治疗信心、耐心度、皮肤美观满意度、社会支持度、自我认同感评分方面低于依从性良好组，差异具有统计学意义（P <0.05），见表2。

2.3 影响痤疮患者治疗依从性的多因素分析：对表2中存在差异的指标进行赋值后带入多因素线性方程显示，对治疗缺乏信心（t =-7.596）、SDS評分越高（t =-2.404）、SAS评分越高（t =-3.361）、对治疗缺乏耐心（t =-3.798）、皮肤美观满意度低（t =2.476）是影响痤疮患者治疗依从性的独立相关因素（P <0.05），见表3～4。

3 讨论

痤疮作为一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病。目前临床上关于痤疮的治疗方案众多，患者在选择药物时缺乏针对性，造成治疗效果的差异[7]。在临床实践过程中，用药依从性反映患者按照医嘱规定用药的执行情况，许多文献证实患者用药依从性与临床疗效密切相关[7-8]。影响用药依从性的因素众多，从药物本身角度出发，药物的剂型、给药途徑、不良反应等均能够影响患者依从性[9];从患者角度出发，其机体状态、工作性质、性格差异、心理、社会因素等均可影响依从性[10-11]。寻找影响患者用药依从性的因素，针对性地提出改进措施，对于提高患者依从性进而提高治疗效果具有积极意义。

本研究结果显示，依从性较差组患者在担忧药物不良反应、SAS、SDS评分方面高于依从性良好组，治疗信心、耐心程度，皮肤美观满意度、社会支持度、自我认同感评分方面低于依从性良好组;线性回归分析得出，治疗缺乏信心、SDS、SAS评分越高、对治疗缺乏耐心、皮肤美观满意度低是影响痤疮患者治疗依从性的独立相关因素。笔者分析认为：①皮肤病特别是痤疮，其发病部位多在面部，对美观度影响较大，给患者造成了一定的心理负担，引发的连锁反应影响患者生活质量;一些患者对治疗后面部美观度的期望值较高，经过一段时间治疗后若皮肤改善程度没有达到个人的预期，就会导致患者对该治疗方案产生怀疑心理，出现不用药、用药次数减少、更换其他药物的情况，影响了治疗效果;②对疾病的治疗信心是众多慢性病患者所面临的一个重大问题，慢性病患者由于治疗周期长，显效慢，治疗过程中个体差异较大，出患者往往在治疗一段时间不见效后会产生懈怠心理[12]。在痤疮治疗方面，部分患者由于先前曾接受不同程度的痤疮治疗，所以对本次治疗方案期望值不大，加之操之过急的心理，就产生了信心不足的现象，影响了规律用药;③焦虑情绪和对治疗缺乏耐心也是一个重要方面，在许多慢性病的治疗过程中，医护人员往往需要定期和患者进行心理沟通，消除其负性情绪，增强其对治疗的耐心，这方面在慢性阻塞性肺病和糖尿病中尤为突出[13];痤疮作为一种慢性炎症性疾病，治疗往往需要几个月乃至更长的时间，许多患者往往治疗一段时间后就失去了耐心，产生焦虑情绪，而负性情绪在许多疾病中均会影响治疗效果，还可产生恶性循环的影响;④自我认同感是一个与自我人格发展具有密切联系的多层次多维度概念，埃里克森认为自我认同的形成过程就是人格形成的过程，自我认同程度的高度与心理健康、自我控制与意志、生活指向与目的、能力、忠诚密切相关[14];自我认同的形成是人格发展中的重要事件，可以给年轻成人提供对过去的连续感和将来的方向感。痤疮患者出于面部美观度、同龄人的评价及社会其他因素的影响，自我认同感降低，产生一定的自暴自弃心理，认为治不治都一样，影响了治疗依从性。

针对以上影响依从性的因素，笔者团队建议如下：①医务人员在治疗过程中要加强和患者的沟通，针对性地给予心理疏导，消除其焦虑情绪;②在治疗过程中要注重引导患者要提高耐心，从治疗初期就给患者交代清楚药物的治疗疗程、治疗过程中会发生的变化，交代药物治疗过程中可能出现的副作用以及处理方式，消除患者担忧情绪;③家属及朋友要给予足够的支持，提高患者自我认同感。

本研究主要从社会心理、个人心理等角度分析了影响痤疮患者治疗依从性的因素，得出了一定的结论，但限于样本量的影响，该结论还需要进一步论证;另外由于本研究采用的治疗方案较长，后期需要探究一种效果好、疗程短的药物来提高患者治疗依从性。

综上所述，社会心理因素、个人对皮肤美观满意度、负性情绪在很大程度上能够影响痤疮患者治疗依从性，可针对性地采取措施，给予此类患者更多的支持和关怀有助于提高其治疗效果。