庄 欢 综述,何开华审校

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016)

目前，全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)在骨科手术中发展已相对成熟。该手术可用于缓解髋部经内科治疗不能缓解的剧烈疼痛并改善其功能[1]。因手术涉及广泛的骨切除和软组织操作，术后患者可能会出现剧烈疼痛,影响患者进行康复训练，患者卧床时间延长可能会发生下肢深静脉血栓、肺动脉栓塞、细菌性肺炎等不良事件[2]。为解决这一问题，作为多模式镇痛的重要组成部分的区域神经阻滞也被应用到了THA中。髋部的神经支配较复杂，包括股神经、闭孔神经、股外侧皮神经等，术后想要获得满意的镇痛效果，就必须阻滞这三根神经。目前临床上仍在探索更理想的神经阻滞方法以指导THA术后镇痛。最近，首次由BLANCO提出的腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)也被用于THA术后镇痛[3]，现已被HE等[4]报道了其有效性。

1 QLB的解剖基础与作用机制

1.1 QLB的解剖基础

脊柱两侧有一块位于后腹壁的肌肉，这块肌肉起于T12肋骨下方及L1～L4髂嵴和横突的后侧，后连接在髂嵴的上部，这块肌肉称之为腰方肌(quadratus lumborum muscle，QLM)。其后方为竖脊肌，内面是腰大肌，利用超声会见到类似“三叶草”图像[5](竖脊肌和腰大肌分别位于QLM的前方和后方，QLM连接在位于横突的侧面)。QLB药液的扩散离不开胸腰筋膜(thoracolumbar fascia,TLF)[6]，TLF是由筋膜跟腱膜融合形成的复杂管状组织，包裹着从胸部延伸到腰部的背部肌肉，从而为局部麻醉药物向头尾两侧扩散提供了潜在平面。TLF不仅作为局部麻醉药物扩散到椎旁间隙和腰丛的通道[7-8]，其本身也具有交感神经纤维的高密度网络和机械感受器，为QLB良好的镇痛提供了解剖基础。……