黄兰英，艾 静，余小萍，窦丹波，孙卓君

(1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 2012032；2.上海市中医药研究院特色诊疗技术研究所，上海 201203)

女子年逾16周岁月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者称为“闭经”。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经，属于中医学“经闭”“不月”“月水不来”“血闭”“月事不通”“经水不行”“经闭不利”“经脉不行”“经脉不通”“歇经”等范畴。古代文献中有很多关于女性闭经脉象的描述，虽然“闭经”概念稍有别于现代，但依然可以通过查阅相关文献并结合临床体会，梳理女性闭经病的各类脉象特点，分析闭经病脉与妊娠脉的区别，以供临床参考借鉴。

1 心脾病而致闭经的脉象特点

《素问·阴阳别论篇》讲到：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，可见女性闭经与心脾二脏关系密切。心脾病可导致化生之源的脾胃被伤，心脾两虚进而引起男子阳道不兴及女子闭经。关于“隐曲”也有学者认为是“隐情委曲之事”，可能是由于“隐曲”之事导致的忧思郁结引起心脾俱伤，进而导致女性闭经。

总之，女子闭经病与心脾二脏关系密切，不论什么原因引起的心脾两伤都有可能导致经闭。古代文献中也有关于其脉象特征的描述，如明·李梴《医学入门·妇人脉法》讲到：“三月以上，经闭难当。心脾病发，关伏寸浮(心事不足，左寸沉结)”[1]，认为由于心脾病而导致的闭经，脉象特点是关脉伏、寸脉浮。由于左寸候心、右关候脾，故可认为此处关脉伏应在右关，寸脉浮更多应该是在左寸。若是有心事而心中不满，心气不通，则左寸脉反而沉结。《素问·平人气象论篇》：“夫平心脉来，累累如连珠，如循琅玕，曰心平……平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平。”正常心脉应是浮大微洪而滑润，正常脾脉应是柔和而起伏有节、从容均匀。由心脾病导致心血不足或心气不通、脾气虚弱而引起的经闭，其心脾脉象发生异常，左寸心脉或浮或沉结，右关脾脉伏而不出。

2 肾虚闭经脉象特点

《素问·上古天真论篇》曰：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”肾为先天之本，元气之根，主生殖，为天癸之源、冲任之本，是产生月经的根本。而月经的周期性来潮也标志着肾气的成熟和充盛，肾虚可导致闭经，其脉象特点常于尺部显现。

如《诊家枢要·妇人脉法》中讲到：“妇人女子，尺脉常盛，而右手大，皆其常也。若肾脉微涩，或左手关后尺内脉浮，或肝脉沉而急，或尺脉滑而断绝不匀者，皆经闭不调之候也。[2]”女性尺脉充盛尤其是右尺盛大，这是正常脉象。由于尺部候肾，不正常的与肾相关的闭经脉象包括尺部肾脉微涩、左手关后尺内脉浮、尺脉滑而断绝不匀。肾脉微涩表示肾虚可能有瘀不难理解，但所谓之“关后尺内”是何部位？《难经》有云：“从关至尺是尺内，阴之所治也……关之后者，阴之动也，脉当见一寸而沉”[3]，认为是寸口从关至尺的部位，是阴位，此处左手关后尺内是候肝肾之阴的部位，脉象应稍沉，见浮则为肝肾阴亏不藏之象，故为闭经之病脉。“尺脉滑”本应是肾气充盛的表现，但滑而断绝不匀却是闭经之病脉。以上这种辨闭经脉象特点的论述，又见于《寿世保元》《脉贯》《脉语》《叶氏医效秘传》《郑氏家传女科万金方》等多部著作。

又有明·喻政著《虺后方·佛点头》一书提到：“如何两尺全无气，此病分明是闭经。[4]”什么是“两尺全无气”？《此事难知·少阳证》中讲：“经闭者，尺中不至。[5]”《脉理求真·新增四言脉要》中提到：“尺脉微迟，经闭三月。[6]”左右两尺乃候肾，女性“尺中不至”“尺脉微迟”，就是两尺按之了无生气，甚至两尺按不到脉，则可能为闭经病。妇人以血为主，尺脉宜常盛方为“有气”之兆。《脉症治方·补门》中讲到：“男子右尺脉细微如丝者，为阳衰精竭，女人左尺细微如丝者，为阴衰经闭，皆不治也。[7]”左脉候血，右脉候气，因女子以血为用，故左尺细微如丝，则表示阴衰血少而经闭，将判断肾虚经闭的脉象侧重点放在左尺上。

3 气滞血瘀闭经脉象特点

气滞血阻，瘀血内停，冲任阻滞，胞脉不通，则月经闭止。《类证治裁·经闭论治》讲到：“脉来状如琴弦，苦少腹痛，主月水不利，孔窍生疮。肝脉沉，主月水不利，腰腹痛。[8]”寸口左关脉候肝，按之沉，表示肝疏泄不利肝郁而导致气滞血瘀，故月经不利，腰腹疼痛。而脉来状如琴弦，可能是肝疏泄太过，而与肝火相关，并不一定仅显现在肝脉上，此时若有少腹疼痛的症状则表示经闭不畅。《医门补要·脉诀纂要》一书中又讲到：“妇人之脉，细涩难产，浮弱血虚，沉迟经闭”[9]，这里的沉迟可能也是气滞血瘀型闭经的脉象特点。也有日本学者认为：“妇人病之现于脉象者，为右手第二脉。(肝脏脉)凡沉而细脉，气短烦闷者为气郁症”[10]，明确指出肝脏脉沉而细、气短烦闷，为气郁症，气郁则血瘀可导致闭经。另《女科指要·经候门》中有“肝脉紧涩为经闭”[11]之说，可能是寒凝气滞血瘀闭经的脉象特点。

《脉诊三十二辨·辨滑脉所统有一》中讲：“尺滑蓄血，妇人尺滑有断绝，为经闭，和滑为孕。[12]”前面在“肾虚闭经”一节中也提到过“尺脉滑而断绝不匀”的脉象，是从“尺部候肾”角度而言。此处讲“尺滑蓄血”，明确表示胞宫有瘀血内蓄，尺脉滑而有断绝，是闭经的病脉。关于“滑主蓄血”一说，在《四诊抉微·滑主血蓄》中有进一步解释：“血液类痰，滋而流利，初停蓄时，尚未凝聚，故脉应之则滑，久之经血枯燥，脉又变涩而呈象矣。[13]”可见，当蓄血尚未凝聚之时，脉象是滑的，久之经血枯燥脉反而变涩。故可以理解为滑乃蓄血初期的脉象表现，涩是蓄血日久的脉象表现。《竹泉生女科集要·调血精义》中还讲到：“妇人、室女，因血气瘀滞而经闭者，其脉反见滑数，数则为有热，滑则为有余，虽未见吐衄诸证，然属之经脉逆转，治宜降逆通瘀。[14]”可见，女性因气滞血瘀而经闭的，脉不见沉、迟、细、涩反见滑、数的，说明血热有余，即使没有吐血、衄血等症状，也属于经脉逆转，治疗时应以降逆通瘀为主。

4 气血亏虚闭经脉象特点

《竹泉生女科集要·调血精义》中讲到：“大抵血瘀属实，为有余之证，脉必沉紧滑数。血枯属虚为不足之证，脉必散大浮芤，识此辨之可无误矣”[14]，认为这是用脉法来辨别血虚与血瘀的一种大致方法，即血瘀脉多偏实，为沉紧滑数；血虚脉多偏虚，为散大浮芤。但《简明医彀·调经》中又讲到：“涩乃血不流而经闭，或三月一来，此谓居经。少年脉微，气血两虚，治宜补血为主。[15]”而《医学入门·妇人脉法》中则说：“浮涩肋满经不利，涩主肝血虚少，甚则吐逆不能停藏；轻则胁肋胀满，身痛。妇人血凝气滞，多月经不利。若浮涩而短，则为本经贼脉。[1]”可见，“脉微”是气血两虚型闭经的脉象表现是无疑的，而“涩”既可主血不流的血瘀经闭，又可主肝血虚少而致的血虚经闭，这是由于血虚如果比较明显，会使气血运行速度缓慢并持续加重，有可能会导致血瘀。在《诊宗三昧·妇人》中有“妇人尺脉微迟为居经，月事三月一下，血气不足故也”[16]之说，尺脉候肾，故此血气不足闭经之“尺脉微迟”与肾精亏虚关系密切。

5 痰湿阻滞闭经脉象特点

清·沈金鳌《妇科玉尺·月经》中曾讲到：“经不调有三：一脾虚，二冲任损伤，三痰脂凝塞。[17]”肥胖之人，痰脂凝塞胞宫，阻滞冲任，则可出现闭经，《中医妇科学》[18]中将其脉象特点概括为滑脉。

一般认为生理性滑脉是人体气血充盛的表现，而病理性滑脉则主痰饮、食滞、实热等。《脉语·诸脉状主病》中说：“滑而收敛，脉形清者为曰血有余。滑而三五不调，脉形浊者为痰”[16]，用清与浊将滑脉的生理以及病理脉象特点阐述清楚了。清·沈金鳌《脉象统类·滑》中说到：“滑为血实气壅之候，血不胜于气也，主痰饮诸病。脉为血府，血盛则脉滑，惟肾宜之。[20]”可见滑脉一般主痰饮，但肾脉若滑则往往都是身体气血充盛的表现。清·赵晴初《存存斋医话稿·卷二》中言：“滑脉多主痰，以津液凝结故也。然有顽痰阻阂气机，脉道因之不利，反见脉涩者，开通痰气，脉涩转滑，见之屡矣”[19]，说的是滑脉通常主痰，但如果是顽痰阻塞气机的情况则见涩脉，通过一定方法开通痰气后脉象又可由涩转滑。这就可以解释临床上一些肥胖痰湿证病人脉不滑反显沉伏的现象。

《古今医鉴·脉诀》：“滑脉往来流利，应指圆滑如珠曰滑，为血实气壅之候，盖不胜于气也。为呕吐、为痰逆、为宿食、为经闭。滑而不断绝者，经不闭；其有断绝者，经闭也。[21]”可见，滑脉主闭经也是有文献依据的。但《脉诊三十二辨·辨滑脉所统有一》有“尺滑蓄血，妇人尺滑有断绝，为经闭”[12]之说，认为闭经见尺脉滑有断绝，可能是血瘀蓄血造成，而不一定就是痰湿阻滞胞宫引起。在临床上我们见到的肥胖闭经患者，很多脉象显沉、伏、涩，而没有滑之象，也可能是上述所说的顽痰阻塞气机而致。

6 师尼室寡闭经脉象特点

除以上各种闭经脉象有特点外，文献中较多论及女性特殊人群如室女、寡妇、师姑、尼僧闭经的脉象特点。

《脉义简摩·妇科诊略》中讲到：“室女经闭，固由禀赋薄弱，先天亏损；亦有因小时曾患伤寒、温热大病，痈疽大毒，脓血出多，津液不复，其脉数细结涩；又有因家难频，仍独坐无聊，忧郁成疾者，其脉浮候必略带弦，沉候数细结涩，止歇频多。[22]”这里的室女指的是尚未出嫁的闺中女子，认为引起其闭经的原因有三：一是先天禀赋不足，二是小时得重病损伤先天肾气后未恢复，三是忧郁成疾。前两个原因导致的闭经相当于现代所谓的原发性闭经，其与先天肾气不足相关，其脉象特点为数细结涩。而第三个原因引起的闭经应该是由于忧郁日久而引发的继发性闭经，其脉象表现为浮取必略带弦，沉取数细结涩，止歇频多。

《类证治裁·经闭论治》给出了因忧郁日久导致的室女闭经的治疗方案：“室女经行复闭，羸热成劳，肝脉弦出寸口上鱼际者，急与婚配。宜加味小柴胡汤。[8]”此处需要注意其脉象特点是“肝脉弦出寸口上鱼际”，而不是上述所说之“浮候必略带弦，沉候数细结涩，止歇频多”。《医学实在易·妇人科》中讲到：“师尼寡妇，寒热往来，脉上鱼际，将成痨瘵。[23]”可见，“脉上鱼际”闭经通常是“痨瘵”病之前奏，疾病得之初浅尚有法可治。而当脉象为“浮候必略带弦，沉候数细结涩，止歇频多”时，病已入膏肓而难治。在《彤园医书·经闭门》中也讲到：“师姑、尼僧、室女、寡妇四者经病，治异乎常，医若不识此因，则不能明情志错杂，难名之病状矣。凡诊其脉弦出寸口，则知其心志不遂，情志为病，多属郁热。治当和肝理脾，清心开郁。加味逍遥散治肝郁经闭，胁痛脉弦，往来寒热。[24]”此处提到的“脉弦出寸口”，认为通常是师姑、尼僧、室女、寡妇四者特有的因心志不遂而导致肝郁化火经闭的脉象特点，用和肝理脾、清心开郁法治之。

7 闭经脉及孕脉的区分要点

一般认为孕脉特点为滑，而滑在何部则莫衷一是。《素问·阴阳别论篇》说：“阴搏阳别，谓之有子。”寸居关上为阳，尺居关下为阴，故阴脉属尺脉，阳脉属寸脉，意为尺脉搏动滑利突出之势，较之于寸脉有显著不同，是为怀孕征兆。而在《素问·平人气象论篇》中，又称“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。此处“手少阴脉”的部位有两解，一种认为是左寸手少阴心脉处，另一种则认为是在神门穴尺动脉处。《评注产科心法·胎前门》中又有“惟见两关滑而流利，知是孕也”[4]之说，认为孕滑脉现于两关。上述诸说均有一定道理，虽然孕脉所现部位不同，但其脉动滑利之象是确定无疑的，为学界所公认。《妇科秘书·脉法》提到：“然有中年受胎及气血羸弱之妇，则脉见细小不数者亦有之，但于微弱之中，亦必有隐隐滑动之象。[25]”中年血气羸弱的女性有孕，其脉象虽微弱细小，但仔细体会也有隐隐滑动的感觉。

滑脉虽然是妊娠的一种特异性脉象，但前面我们也提到过滑脉可主痰湿、热实、蓄血、闭经等。闭经病见滑脉，尤其需要与妊娠滑脉进行区别。《脉象统类·滑》讲：“女人脉滑断绝不匀，经闭之验，诸脉调，尺独滑，必有胎。[20]”《诊家枢要·妇人脉法》有说：“妇人脉，三部浮沉正等，无他病而不月者，妊也，又尺数而旺者亦然。[2]”讲的都是一个意思，即经闭而无病、脉象正常的就说明是妊娠，尤其以尺部脉滑为准；经闭而脉象不正常者是闭经病，尤其需要注意滑而断绝不匀之脉。又《脉学辑要·妇人》中说：“更有虚损阴虚之候，脉亦动数滑疾，经闭不行，状类怀娠，凡此之候，与妊娠几微之别耳。但妊娠之脉，滑数中自有和气可观。虚损之数急，非空小而急，或细劲而弦，皆属无神之诊。柔和气象，断不可见。[26]”所以，虚损阴虚至极的闭经病脉象有时也会见滑数，有如妊娠脉，唯一的区别是妊娠脉滑数中带有和气，而虚损闭经病滑数脉中夹有弦疾之感，是无神不和之象。《医宗说约·脉象主病二十九法》中也说：“女子二尺滑而和者，主有子；滑而有断绝者，主经闭(尺脉偏滑疾，面赤如醉，外热者，主经闭为病)。[27]”滑而有断绝以及滑而疾都属于滑而不和的闭经脉象，多现于尺部。所以不能见滑就判断为孕脉，还要多加体会指下滑的感觉有否异样，并可结合望、闻、问其他三诊信息来判断，以免错判。

8 结语

明·冯兆张在《女科精要》中言：“妇人经闭不行者……寒热虚实之迥然不同，总不能遁乎脉之迟数有力无力间也。[28]”以上根据不同类型梳理的古代文献中的特异性闭经脉象有5种，即心脾病而致闭经者关伏寸浮或左寸沉结；肾虚闭经者，尺脉微涩、尺脉微迟、尺中不至、两尺全无气、左手关后尺内脉浮；气滞血瘀闭经者肝脉沉细、肝脉紧涩、脉来状如琴弦、脉沉迟、脉尺滑有断绝、脉滑数；气血亏虚闭经者脉虚、脉散大浮芤、脉微、脉涩；痰湿阻滞胞宫闭经者脉滑而三五不调有断绝，脉形浊或脉沉伏涩。较为重要的是，闭经病脉以及妊娠脉的区别要点，在没有验孕技术的古代，医者通过脉象判断女子是否怀孕，故在古代文献中有很多关于早孕与闭经脉象特点比较的论述，归根结底主要还是在滑脉上进行区别，孕脉滑而和匀，闭经脉滑而不和或弦或疾或断绝。由于肾主生殖，尺脉候肾，故认为辨别孕脉还是以尺部为准，可能更符合女性妊娠生理特点。这种以脉测孕的方法，即使在现代中医临床上也颇具现实意义。