王文炎，陈 瑞，梁凤霞

(1.武汉市中医医院，武汉 430014；2.湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉 430061；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科，武汉 430022)

当前，随着社会经济发展和生活方式的改变，精神心理疾病和生活方式相关疾病的发病率逐步升高，严重影响人们的身心健康。管理和调控精神心理、生活方式是预防、治疗、管理这些疾病的重要方法。意志是人们在认识、改造世界的过程中形成的一种高级的心理品质，对精神心理活动、行为活动具有重要调控作用。因此，研究意志的内涵和应用意志调控作用，对于预防、治疗和管理这些疾病，促进人类健康事业的发展具有十分重要的现实意义，同时也为临床预防、治疗及管理这些疾病提供了新的思路。本文根据《黄帝内经》中有关意志的论述，归纳总结、系统分析意志的内涵，以及意志的调治原则与方法，并展望意志的研究。

1 意志的内涵

1.1 意志之本——“神”

意志由“神”演变而来，其本质仍为“神”。《灵枢·本神》云：“两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志”，这句话详细阐述了五神的含义，以及人精神活动的形成及其相互关系。“魂魄”是指依附于形体而产生的感知觉、动作等行为活动和一些与生俱来的、本能的、低级的精神活动，“意志”则是人精神活动中高级的部分[1]。张登本认为，魂魄、意志都是心藏“神”的表现方式，“神”与魂魄与生俱来，而意、志后天产生，它们都是由“神”演变而来[2]。

意志的本质均为“神”，但二者同中有异，具有不同的含义与特点。“所以任物者谓之心”，“任”即担任、负责，“物”即一切客观世界物质(物象)，外在一切物象在人体反映形成的信息存储于心，并由心负责处理。这里的信息是最原始、初级的信息，包括潜意识和意识在内的大量信息。“心有所忆谓之意”，“忆”指回忆、提取，心对原始信息的回忆、提取，即形成“意”，“意”是指意念、意识。“意之所存谓之志”，“存”指筛选、提炼、存储，意念通过筛选、提炼、存储下来的部分称之为“志”。从阴阳属性来看，“意”属阳，“志”属阴，“意”主动，“志”主静；从运行方向来看，“意”呈放射性向四周、向外，“志”方向单一、向内。正如张景岳在《类经·藏象类篇》[3]中讲：“一念之生，心有所向而未定者，曰意”“意已决而卓有所立者，曰志”；《医宗金鉴·杂病心法要诀·神之变化篇》[4]中说：“意是心机动未形，意之所专谓之志”；王肯堂《证治准绳·杂病·神志门篇》[5]中指出：“志是静而不移，意是动而不定”。吕波等通过梳理古代典籍对“志”和“意”的概念进行界定，认为“意”是随感而发，时起时变，尚未决定的意向，相当于现代心理学中意志过程的初级阶段(动机斗争阶段)，带有任意性非自觉的心理活动，具有短期性和偶然性等特点；而“志”则是经过“意”的动机斗争确定具有明确目的性的动机或目标，并且去执行的过程，相当于现代心理学意志过程的目的执行阶段，带有明确目标的自觉心理活动，具有持久性、稳定性等特点[6]。

1.2 意志之舍——脾肾

意志舍居于脾肾，而脾肾为其发挥生理功能提供物质基础。《素问·宣明五气篇》曰：“五脏所藏：心藏神……脾藏意，肾藏志，是谓五藏”，指出“神”、意、志各有所藏，舍居于不同脏器，发挥不同的生理功能。如《素问·灵兰秘典论篇》说：“心者,君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉……脾胃者，仓廪之官，五味出焉……肾者，作强之官，伎巧出焉。”脾藏之营与肾藏之精是意志活动的物质基础，正如《灵枢·本神》：“脾藏营，营舍意”“肾藏精，精舍气”所言。先天之精藏于肾，后天脾胃化生营血加以充养，先天后天互滋互养，为意志活动提供了物质基础，营血、肾精的充盈与否直接影响着意志活动。如《本草通玄·卷上篇》所说：“盖精与志皆肾所藏者，精不足则志衰。[36]”

此外，心、肝、肺、胆等其他脏腑也为意志活动提供了脏腑生理基础。“心者，君主之官，神明出焉”“心者，五脏六腑之大主”，心神统领和主导意志活动。“肝者，将军之官，谋虑出焉”“胆者，中正之官，决断出焉”，肝胆的谋虑、决断在意志活动中都发挥着重要作用，影响着目标的选择和行动的决定。

1.3 意志之用——调控生命活动

人体生命活动是一个循环无端的活动过程。魂魄接受客观世界物质(物象)的刺激，形成初级、原始的信息，经心的“忆”形成“意”，经过筛选、提炼、存储形成“志”，再经存变、远慕到处物的行为活动，经魂魄的感知、觉察进一步形成有效信息，如此形成循环无端的生命活动过程。从这个循环无端的生命活动过程来看，意志具有以下特点：一是意志处于整个生命活动的中间阶段，具有承上启下的作用；二是相对于“魂魄”是与生俱来、本能、低级的行为活动和精神活动，“意志”则是后天形成、高级的精神活动[1]，具有主观能动性；意志(信息)是行为活动的信息来源，决定行为活动。

因此，意志具有调控生命活动的生理作用。正如《灵枢·本脏》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”，意志通过“御”“收”“适”“和”调控生命活动。现代有医者认为，意志是在心神统领下最高层次的“五脏神”，可一定程度地代“心君”行使对机体的调控作用[47]，在协调精神心理活动、统摄调配七情、适应外界活动方面中发挥重要作用[1]。

1.4 意志之平衡态——和

《灵枢·本脏》曰：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣；寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣”，指出意志发挥调控生命活动、防治疾病的前提条件是达到平衡态即和。

意志和，通过调控精神心理活动使精神专直内守，真气从之，魂魄依附不散，情志和畅，无内所因，达到五脏不受邪，无内生之疾；意志和，通过意志调控行为活动，适寒温，使寒温和，无外所因，经脉、肢节、六腑不受邪，无外感之疾。如《素问·生气通天论篇》言：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也”；相反，若意志不和，精神心理活动和行为活动失调，悔怒内生，六淫外侵，五脏六腑受邪而疾病起。意志通过调控精神心理活动和行为活动，祛除内外病因，使五脏六腑不受邪、疾病不起的关键在于达到平衡态即和。

中医同道提出中医学理论体系的核心应是“和”，而“意志和”是其和态健康观的重要组成部分。通过对《黄帝内经》中“血气和”“志意和”“寒温和”的内涵及其关系进行阐释，提出中医学理论体系的核心应是“和”，并认为“志意和”通过调控心理活动、调控情绪、适应环境，为“血气和”“寒温和”提供精神支持。在“志意和”的调控下，“血气和”“寒温和”正常发挥功能，人体方能安然无病[58]。

2 意志的调治思路与原则

目前，随着经济发展和生活方式的改变，精神心理疾病、生活方式相关性疾病的发病率逐渐升高，成为世界性健康问题。对精神心理与行为方式进行良好的管理，有助于预防、治疗、管理这些疾病。意志对精神心理活动和行为活动均有很好的调控作用。充分利用意志对生命活动的这种调控作用，对精神心理疾病、生活方式相关性疾病的预防、治疗、管理具有十分重要的意义。临床实践过程中，从治神、调形、形神同治3个方面着手调治，使意志达到“和”态，充分发挥其主观能动性和调控生命活动的重要作用。

2.1 注重治神，充分发挥意志的调控作用

《素问·灵兰秘典论篇》言：“心者,君主之官也,神明出焉。”《灵枢·邪客》:“心者,五脏六腑之大主，精神之所舍也”，指出心“神”是生命活动的主宰者和执行者[6,79,10]。生命活动包括精神心理活动、脏腑生理活动与行为活动。意志在心神的主导下调控精神心理活动、行为活动及脏腑生理活动等一切生命活动[47]。《灵枢·大惑论》言：“神劳则魂魄散，志意乱”，强调“神”在防治疾病中的重要作用，实际就是意志对生命活动的调控作用，也就是机体的主观能动作用。在疾病的防治过程中充分发挥主观能动性，有助于提高疗效，缩短病程，防止复发。临床实践过程，医者可采用“语言处方”和药物处方2个途径治神。

“语言处方”与药物处方相互促进、相辅相成,提高疗效。“语言处方”是指在临证过程中，加强医患沟通，使医者具有专业性指导性的语言转化为患者的意，由意存为志进而指导患者的行为，形成医者的意→患者的(意→志→行→意→…)模式，充分发挥意志的主观能动性，提高疗效，降低患病率[811]。“语言处方”包括以下几个方面：①建议患者学习、体悟、践行天地人“三才”之道，参以术数功法(易筋经、八段锦、气功)、琴棋书画，升华心灵，做到“恬淡虚无，真气从之，精神内守”，如此“病安从来”；②告知患者疾病的特点、危害和严重性，让其充分认识并重视、减少或消除患者恐惧心理,增加治疗疾病的信心和希望；③指导其正确的行为活动，养成健康的生活习惯。如“食饮有节，起居有常，不妄作劳”“顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔”。

药物处方治神，即临证过程中通过中药安神定志，使神藏于心，主导意志活动。一方面，若主证不在心者，可在辨证的基础上酌情加一些安神的药物以治神，如酸枣仁、柏子仁、龙骨、龙齿、牡蛎、远志等；另一方面，若主证在心或与心相关者，辨证施治以治神。心肾不交者用交泰丸或黄连阿胶汤加减交通心肾；心脾两虚者用归脾汤加减健脾养心安神；心阴不足者用天王补心丹滋阴清热、补心安神；虚热扰心者用酸枣仁汤加减清热除烦、养血安神；心火亢盛者用朱砂安神丸加减泄火养阴、重镇安神；痰热扰心者可用黄连温胆汤化痰泻热安神等。

2.2 强调调形为意志活动提供良好的脏腑生理基础

“形者生之舍也”，指形是生命活动的载体，也是意志发挥调控生命活动作用的载体。意志舍居于脾肾，脾肾即为意志之形，是意志活动的载体。脾藏之营与肾藏之精为意志活动提供了物质基础，正如《灵枢·本神》言：“脾藏营，营舍意”“肾藏精，精舍志”所言。脾肾及其所藏之营和精为意志发挥正常生理功能提供了脏腑生理物质基础。因此，强调调形，保持脾肾的生理功能正常，有助于意志发挥良好的调控作用。调治意志之形，主要在于调理脾肾，维持其正常的生理功能。脾主运化、升清为后天之本，肾藏精为先天之本。临床实践过程中，把握脾肾的生理特点，理脾固肾，顾护先后天之本，使意志不离其形，在防治疾病中发挥积极的调控作用。

脾和胃互为表里，同居中焦，二者生理上相互联系，病理上相互影响，表现为纳运相得，燥湿相济，升降相因，故理脾必和胃，调意之形(脾)在于调和脾胃。以笔者愚见，可用张仲景首创集“辛开、苦降、甘缓”三大功用于一方的半夏泻心汤。芩连苦寒泻热抑胃纳，干姜、参、枣、草甘温扶阳助脾运；辛开苦降复脾胃之升降；苦能燥湿，甘能润燥，合而燥湿相济；黄连苦寒入心，善清心火，具有泄火安神的作用。临床实践过程中病证变化多端，不可拘泥于一方，应谨遵圣人之训“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。根据寒热虚实之别，纳运升降之差，灵活选用五泻心汤加减治疗，如出现“中满”“内热”者皆可选用半夏泻心汤治之；在此基础上，热盛虚少、升多降少者，选用大黄黄连泻心汤治之；水湿痰饮阻于中焦、气机升降失调者，选用生姜泻心汤治之；中气虚、客气上逆者，选用甘草泻心汤治之；阳虚恶寒汗出者，选用附子泻心汤治之。

“肾藏精，精舍志”，调志之形(肾)在于固肾所藏之精。肾为先天之本，内藏元阴元阳，肾中阴阳调和则精固不外泄，肾精充盈则志“闲”而坚。肾中阴虚火旺者，可选用三才封髓丹或大补阴丸等加减滋阴泻火固精；肾中阳虚水寒者，可选用肾气丸或右归丸等加减温肾潜阳固精；邪扰精泄、肝火者，可用龙胆泻肝汤加减，下焦湿热者可用四妙丸加减治之。

2.3 形神同治，重在“和”意志

形与神是一个统一体，二者相互依存、相互转化、相互协调，共同维持正常生命活动。“形”是生命活动的载体，“形者生之舍也”“神”是生命现象的总体反映，是生命活动的主宰者和执行者[6,79,10]。意志是由神演变而来，其本质仍为“神”。意志舍居于脾肾，脾肾即为意志之形。“和”是意志发挥生理作用的前提条件，正所谓“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。如果意志不和，不但不能发挥正常的生理作用，而且还会导致多种身心疾病。如《灵枢·本脏》曰：“意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭”“脾藏意,意舍荣，端正则神志和利,偏倾则善满善胀也”；《素问·调经论篇》曰：“志有余则腹胀飧泄。”《素问·上古天真论篇》“是以志闲而少欲，心安而不惧……各从其欲，皆得所愿”“独立守神”“淳德全道”。因此，临床实践过程中，将调神和调形结合起来调治意志，使意志达到“和”态，充分发挥其在防治疾病方面的调控作用。

3 小结与展望

综上，意志的内涵十分丰富，其本为“神”，居于脾肾，具有调控生命活动的重要作用，而“和”态是其发挥生理作用的前提。将意志对精神心理活动、行为活动的调控作用用于临床预防、治疗、管理精神心理疾病和生活方式相关疾病，有助于降低这些疾病的发病率，促进人类健康事业的发展。临床实践过程中，从治“神”、调形、形神同治着手，使意志达到“和”态，充分发挥其主观能动性和调控生命活动的重要作用。

基于以上对“意志”的认识，鉴于“意志”的调控作用具有重要的临床意义。笔者认为今后有待从以下3个方面进行深入研究。一是梳理中医古籍与文献，开展“意志”理论研究，归纳总结“意志”的内涵、生理功能、病理表现以及与“意志”的方法与方药；二是在理论研究的基础上，进而筛选并凝炼出与“意志”的具体方法与方药，开展和“意志”法的临床研究。《素问·上古天真论篇》曰：“是以志闲而少欲，心安而不惧……各从其欲，皆得所愿”，可以看出和“意志”的主要原则即心安、少欲、志闲。心安神凝，欲(意)少，则志闲(纯正)而坚。根据“意志”的理论研究，凝炼出“安神静意定志”之法调和“意志”，并开展临床研究，为和“意志”法防治精神心理疾病和生活方式相关疾病(如肥胖、糖尿病)提供依据；三是在中医“意志”的理论研究及和“意志”法防治精神心理疾病和生活方式相关疾病的基础之上，构建中医“意志”预防、治疗与管理相关疾病的理论体系，促进中医理论创新与发展，开拓精神心理疾病和生活方式相关疾病的诊疗思路。