金子开，孙 萌，李 凯，郭子为，乙春梅，范孝磊，牛淑平，唐 巍

(安徽中医药大学，合肥 230038)

叶天士，清代温病大家，《清史稿》云：“大江南北,言医者辄以桂为宗,百余年来,私淑者众。[1]”叶天士一生忙于诊务，无暇著述，今传之《临证指南医案》《温热论》《叶案存真》等均系其门人编辑整理而成。《临证指南医案》载：“痿证”凡二十二案集中体现了叶氏痿证诊疗思想。其辨治痿证上宗《黄帝内经》之余，有在经在络、卫气营血、奇经八脉之别，且治痹防痿、未病防变创见显著。笔者不揣简陋，将叶天士在《临证指南医案》中痿证辨治思路分析如下，以飨同道。

1 在经在络，治痿有纲

《灵枢·脉度》云:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”经与络都是人体气、血、津液运行的通道，而痿证之发正是因为气血不及四末，机体无力，痿而不用，经与络皆为痿证病位所在。叶天士辨治痿证经、络分辨，且对络病亦有新病入络与久病入络之辨，可谓匠心独具。

1.1 在经

叶天士认为“初为气结在经，久则血伤入络”。《临证指南医案·痿》中吴某一案：其人外犯雨湿，内伤饮食，两湿相因而致经脉痹阻，渐致筋弛痿弱[2]。此辨为《素问·痿论篇》“五痿”中之“肉痿”，多责之于外感湿气，其湿邪初入犯经而致气阻，病位尚浅。叶天士给予甘平之大豆黄卷、通草祛湿痹，利关节，防己、苦杏仁禀金气、入肺经，宣通气机，而以甘寒之滑石利小便以祛阴邪湿滞，宣通阳气。初病在经者邪入尚浅，正气未伤，多为气阻不用而为病。叶天士多以性味平淡轻灵之品理气、通气，以祛在经之痿。

1.2 在络

《素问·缪刺论篇》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉。”从这一生理角度而言，络脉的位置浅于经脉，故邪之外犯应先犯络后犯经。然叶天士认为“久病入络”，看似矛盾实则是其强调络脉的病变范围广于经脉，受邪日久之深，邪气庞散，病变范围亦随之广。《针经指南》云：“络有一十五，有横络三百余，有丝络一万八千，有孙络不知其纪。[3]”络脉纵横周身，无处不至，邪入络脉而不可独寻，仅以轻灵理气行气之品已难取效。叶天士认为痿证久病可入络，而新病亦可入络，然既入络脉均可以护阴、活血之法治之。

久病入络如《临证指南医案·痿》沈某一案[2]：其人下元络脉素虚，又犯湿热，乃至步趋酸楚，下肢痿废。阳主气，阴主血，护阴即护血补血，然多年积弊不可峻补。故叶天士多于熟地黄、当归等补阴血之品中佐以走而不守之苍术、辛温之小茴香，以防滋腻成瘀之弊。络与经一样以通为用，辛者能散能行，络以辛为泄，故其于络脉空虚需滋补之属缓补之余多以辛温之品傍之，谓之“辛温通络”。而久病络脉痹阻之属，叶天士多任用穿山甲、地龙等咸寒之品以“搜邪通络”。《素问·宣明五气论篇》云：“咸入血”，故咸寒之品有坚阴清热之效。而此类灵动之物最善走窜行散，追拔庞杂络脉中沉混之邪，又可祛瘀活血，推陈致新。然其效虽峻、用多毒，《医原》载：“若不知络病宜缓通治法，或妄用急攻，必犯瘕散为蛊之戒。[4]”因此叶天士多以丸剂或多佐性甘平之品以达“峻药缓用”之妙。

新病入络者病位较浅且多为外感，然亦散入络脉，以寻常行气之法难效也。《临证指南医案·痿》：某五岁因邪风入络所致口眼歪斜而足痿不用[2]。叶天士多以地黄、玄参等滋阴凉血，治血以治风，血行而风灭。羚羊角息风定惊，绵萆薢通利关节，其治仍在活血，其法仍立通达。

2 卫气营血，辨痿有分

卫气营血辨证理论体系可分为卫、气、营、血4个临床一般演变阶段，根据其病机的浅深层次来划分，揭示了外感温热病传变的一般规律和治则。叶天士不仅将这一理论应用于对温热病的诊治，同时也将其运用于对痿证的辨治中。

2.1 邪在卫分

卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证范畴。叶天士云：“经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入”“脉小弱，当长夏四肢痹痛，一止之后，筋骨不甚舒展。此卫阳单薄，三气易袭”[2]。病变较浅，即痿在卫分。《素问·生气通天论篇》：“是故阳因而上，卫外者也……失其所则折寿而不彰。”卫阳不固，外邪由卫表而侵入人体易导致病变。叶天士遵《素问·评热病论篇》“邪之所凑，其气必虚”，根据痿证之病因正气亏虚，后招至邪气来犯的发病特点，治以固却卫阳，宣通经脉，常用辛温之桂枝、姜黄、防风等。在表初用辛凉轻剂如连翘、栀子等，诸药辛解宣通，固卫解表，卫分之痿自去。

2.2 邪在气分

气分证是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候，属于外感病里证范畴，同时也包括半表半里证在内。叶天士云：“湿盛生热生痰，渐有痿痹之状……今有痛处，治在气分”[2]。风湿久则化热，湿盛生热生痰，导致热痰壅盛，气分瘀滞，邪气内传，即痿在气分。《临证指南医案·痿》汤某案云：“有年偏痿，日瘦，色苍脉数。从《金匮》肺热叶焦则生痿躄论。[2]”肺主治节，上宣发下肃降，能调节全身气血津液输布，使形体得到滋养。“温邪上受，首先犯肺”[5]，肺主藏魄，若肺中温邪郁热，津液干涸，亦会伤及人体之魄。“魄之为用，能动能做”，肢体之基础运动功能皆仗魄之用，魄之不用，肢体无力，即成痿证[6]。叶天士治以甘寒清上、宣通清解，常用甘寒之玉竹、百合、麦冬寒滋阴，轻解热邪，佐以桑叶、通草等宣气肃肺，共奏清解之功、宣泄气分之邪，使痿邪自除。

2.3 邪在营分

营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分、灼伤营阴为主要病理变化的一类证候，属于外感病里证范畴。叶天士云：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也”[5]。温邪深入营分，人体脏器组织的实质损害较为明显，多由气分邪热失于清泄发展而来。《临证指南医案·痿》俞某案：“五旬又四，阳气日薄，阳明脉络空乏，不司束筋骨以流利机关，肩痛肢麻头目如蒙，行动痿弱无力，此下虚上实，络热，内风沸起，当入夏阳升为甚，燥湿利痰，必不应病，议清营热以息内风。[2]”叶天士认为，此为气分邪热日久不去，耗伤营阴，多治以清却营热，顾护阴液。清却营热多以寒凉之地黄、玄参、牡丹皮、羚羊角等清营凉血。热未尽去，阴已先虚。叶天士云：“大凡药耳，先由中宫以布诸经。中焦为营气之本，营气失养，转旋自钝”[2]，多用甘温之人参、大枣、甘草温补中焦，佐以白芍、当归养阴柔经。营热散尽，营阴得养，痿证可愈。

2.4 邪在血分

血分证是指邪热发展到血分，引起以血热亢盛动血耗血为主要病理变化的一类证候，属于外感热病里证范畴。叶天士云:“热入阴分血中，致下焦为甚，所谓上焦属气，下焦属血耳。[2]”但下焦之病多属精血受伤，两投柔剂温通之补”[2]。痿在血分阶段营阴津液已大为耗伤，加之热入血分耗血动血，使血液黏稠凝滞脉络，正虚邪恋。《临证指南医案·痿》李某案中：其“痿躄在下，肝肾病多，但素饮必有湿热。热瘀湿滞，气血不行，筋缩，肌肉不仁，体质重者难移，无非湿邪之深沉也。若论阳虚不该大发疮痍，但久病非速攻，莫计效迟，方可愈疾”[2]。血分证邪多已入络且久病气血亏虚，叶天士多治以凉血散血、养血通络，用药以苦寒之黄柏清热凉血，当归、地黄、川芎养血通络，乳香、桃仁、地龙活血破瘀、久病及肾，多佐以牛膝引药下行入下焦。药有变而法不变，凉散热去，湿瘀渐消，阴血自生，痿证向愈。

3 奇经八脉，论痿有别

叶天士认为十二经属通渠旋转,循环无端。而奇经如沟，满溢流入深河，故于痿证辨治多有责于奇经八脉。《素问·痿论篇》提出冲脉之总领诸经气血，督脉总督阳气，带脉约束纵行诸脉等生理功能均能影响痿证转归；阴阳跷脉直司下肢运动，阴阳维脉维络阴阳。认为痿证多久病，暗耗脏腑气血之后方入奇经损耗精气。如《临证指南医案·痿》沈某案，叶天士即释为“肝肾内损，渐及奇经诸脉”[2]，且此类久耗之病难以骤取。久虚及奇经之病先贵乎“通”，“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”[2]。久病虽需补益，然不通畅精气易生滋补腻弊。如吴某案中叶天士除补益肾阳胃阳之外，常倡“久病宜通任督”[2]，阳气之纲、阴气之领均为通畅，阴阳自和，论其治痿功在奇经，莫若论功在调和阴阳。此一“通”字除气血通达之意外，亦有汇通之意。在叶天士痿证奇经辨治诸案具体配伍中，均伍以淡渗茯苓并云：“本草以阳明本药能引诸药入于至阴之界耳”[2]，乃使茯苓为奇经八脉之总引经药，汇通脏腑与八脉，必不可少。奇经之病在通达之余，补益得法亦至关重要。久病必虚及下元肝肾，肝肾者精血之源，不同于一般脏腑化生之气血精微，乃生之本也；且肝筋肾骨，在痿证论治中此二脏尤为重要。八脉隶乎肝肾，填补八脉，必以血肉有情以滋生精血，“以草木无情之物为补益，声气必不相应……后人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法”[2]。叶天士填补八脉，各根据其生理功能，法天象地，定以引经药。如督脉以鹿角为引，《神农本草经百种录》云：“鹿之角，于诸兽为最大，则鹿之督脉最盛可知，故能补人身之督脉。[7]”任脉以龟甲为引，龟甲秉壬癸之气而生，最具静摄品性，敛阴尤宜。冲脉蓄纳十二经之气血，其病逆气里急，需有紫石英重镇之；其余如带脉当归、阳维桂枝皆有所宜。叶天士从奇经治痿以《临证指南医案·痿》黄某一案最具典型[2]：其人冬未藏精，春夏大泄，三年久损，精血之失难量也。叶天士认为此沉疴重疾，非有峻补不得其效，乃以羊肉胶、线鱼胶、猪骨髓等血肉有情之品填补精髓。笔者认为多用胶品尤妙，其人素虚，下元难摄，故乃取胶者胶滞之性，使补而留之不漏出。以鹿筋胶引入督脉，振奋阳气；牛膝走而不守，交通气血；茯苓汇通八脉，其功乃成。叶天士治痿注重奇经之气，尽析阴阳之实，以通阳摄阴之法治八脉、痿废，可谓全矣。

4 不通不用，及痿必痹

《临证指南医案·痹》：“其实痹者，闭而不通之谓也。[2]”《医方考》云：“痿者，手足不用之义。[8]”痹、痿是《黄帝内经》中明确分列的两大证，在症状上亦有不通、不用之别，后世医家如张子和因其病机治法不同，力辟两证之别。而叶天士论痿必及痹，在医案中痹痿并称。叶天士认为痹痿之间有一定传变规律。《素问·痿论篇》本有：“有渐于湿，以水为事……痹而不仁，发为肉痿”之论，外感湿邪腻滞经脉，气血津液传输不畅先为痹阻，久为痿废。且叶天士认为邪中于经则痹，邪中于络则痿。而“初病在经，久病入络”[2]。人之肢体之不用多因痹阻之先起。叶天士辨痿必先知痹，并明确提出由痹传痿的观点。如《临证指南医案·痿》吴某案：“经脉为痹，始病继以疮痍，渐致痿软筋弛。[2]”而在传变过程中，湿热为主要助推力量。湿可阻滞气机，久而郁结可化热，湿热搏结：一则淫烁筋骨，二则逆乱气机，终致“津液不得升降，营卫不肯宣通”，由痹而致痿。在辨治痹痿的过程中，因其湿热之祟，清热利湿为常法，叶天士多仿张仲景木防己汤之意，以防己为主药，利小便而祛湿；石膏辛入肺，甘走胃以散其热；其余多佐大豆黄卷、薏苡仁等除筋急。而痿者久病，恐其热入血分耗伤阴液，叶天士多以犀角、连翘、地黄凉血护阴。除此常法之外，认为痹痿因不通而不用，此病之治莫贵乎通，通则首通阳明。《临证指南医案·痹》宋某案云：“考古圣治痿痹，独取阳明，惟通则留邪可拔耳。[2]”人体中气如轴，四维为轮，阳明中气之通脏腑得用，气血得生，痿痹可拔。笔者认为，叶天士之匠心在于将治痿的阳明之法用于治疗痹证阶段，首以黄芪、白术补气健脾，调畅阳明气机，次兼以独活、防风、薏苡仁等祛风利湿之品，既病防变使邪由浅而出。论痿及痹，辨痿知痹及痹知痹的意义在于防痿之生，叶天士之功尽在此矣。

5 通养相济，祛痿有法

5.1 以通为用

叶天士基于痿证肢体痿而不用的基本症状，认为痿之病因不外乎气血之不通、不荣，不通者固需通之，不荣者除补益气血外，久病入络亦需通络助精微布行。叶天士治痿以“通”字立法，临证之辨固有经络、奇经、气血、痹痿之别，而“通”法贯穿始终，是基于基本之症的基本之法，其余甘寒清上、活血凉血、祛风除湿皆在此基本之法上临证驱之。叶天士临证辨治，对“通法”多加演绎，病之浅者贵乎宣通，病之深者贵乎扫通。新病之浅往往邪胜而正亦不虚，此时之通宜宣通，宣者宣发也，秉少阳春生之气，以性温之木瓜、桂枝为佳。新病之通为宣通阳气，亦可“令邪与汗并，热达腠开”[5]，从而驱邪外出。久病深入，邪气迁延入络，邪胜而正虚，此时之通宜扫通，通之力度需大于寻常。叶天士以咸寒之犀角、羚羊角急镇邪热，透热转气，凉血散血，防止邪热入里动血灼液；或以地龙、穿山甲等走窜之品搜刮庞杂之络，专通久滞宿邪。新邪宜急散，宿邪宜缓攻，然此急缓需随证驭之，不可拘泥。《医学正传》云 :“但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上升，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。[9]”叶天士领会“通”之要义灵活变通，随证治之，所立之法各有所长，临床多相互配合。

5.2 缓养为图

张子和《儒门事亲》释“劳者温之”之“温”为温存之意，温温存之，缓慢养之。叶天士辨治痿证即贯彻此缓养精神，通养相济。《素问·阴阳应象大论篇》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”痿证患者形体不足，肢体淫烁，且病邪到后期入里化热，湿与热搏，湿热一去阳亦衰微。故多以甘温之当归、人参、甘草存其衰竭之阳气。“斯清阳流行不息，肢节脉络舒通”[2]，阳气之存，痿邪之除。另一方面，痿者多虚，虚者常不受补，故取温养之法缓慢之性，温升阳气，助阳气缓慢生发，脾受五味，精气缓慢积累，从而达到“少火之气壮”的目的[10]。然痿证之虚损之疾，不可峻通伤其正气，亦不可峻补滋腻正气，只可通养相济，养而缓通，通而缓养。叶天士之缓养不仅体现在药物选用，亦体现在剂型选用。他推崇张仲景虫蚁搜剔通络法，用虫类药物治疗痿证时多以丸剂或佐性甘平之品，取其灵动之性，制其峻速之弊，延长药效，缓解毒性，缓缓图之。治疗痿证始终以顾护人体正气为根本，《素问·通评虚实论篇》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”，讲究“缓通缓补”，方可祛邪不伤正，功夫全在一养字耳。

6 结语

痿者大证也，其病因之繁多，病机之纷杂，临证往往迁延难愈。纵览叶天士《临证指南医案》中痿证数案，其辨治痿证有在经在络、卫气营血、奇经八脉等多种体系，辨治清晰，归类详实，针对不同的辨治体系有不同的治法、方药，然总不离“通”法一字，“通”之余不忘“养”之意图，通养相济可得全功。除针对痿证的本质立下通养大法外，更为珍贵的是其言痿必先知痹，祛痿必先治痹的“治未病”思想，痹可传痿，且病理过程、临床症状多有相类，均可通法治之，因此如能将病邪扼杀在痹证阶段，则痿不复存。叶天士临证辨治特色鲜明，圆机活法，因病知病，因病祛病，深入挖掘其痿证辨治特色，努力形成契合今日临床模式的痿证标准化诊疗方案，形成标准化临床评价体系，最大程度地提高痿证患者的生存质量[11]。