金子开，孙 萌，李 凯，郭子为，乙春梅，范孝磊，牛淑平，唐 巍

(安徽中医药大学，合肥 230038)

叶天士，清代温病大家，《清史稿》云：“大江南北,言医者辄以桂为宗,百余年来,私淑者众。[1]”叶天士一生忙于诊务，无暇著述，今传之《临证指南医案》《温热论》《叶案存真》等均系其门人编辑整理而成。《临证指南医案》载：“痿证”凡二十二案集中体现了叶氏痿证诊疗思想。其辨治痿证上宗《黄帝内经》之余，有在经在络、卫气营血、奇经八脉之别，且治痹防痿、未病防变创见显著。笔者不揣简陋，将叶天士在《临证指南医案》中痿证辨治思路分析如下，以飨同道。

1 在经在络，治痿有纲

《灵枢·脉度》云:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”经与络都是人体气、血、津液运行的通道，而痿证之发正是因为气血不及四末，机体无力，痿而不用，经与络皆为痿证病位所在。叶天士辨治痿证经、络分辨，且对络病亦有新病入络与久病入络之辨，可谓匠心独具。

1.1 在经

叶天士认为“初为气结在经，久则血伤入络”。《临证指南医案·痿》中吴某一案：其人外犯雨湿，内伤饮食，两湿相因而致经脉痹阻，渐致筋弛痿弱[2]。此辨为《素问·痿论篇》“五痿”中之“肉痿”，多责之于外感湿气，其湿邪初入犯经而致气阻，病位尚浅。叶天士给予甘平之大豆黄卷、通草祛湿痹，利关节，防己、苦杏仁禀金气、入肺经，宣通气机，而以甘寒之滑石利小便以祛阴邪湿滞，宣通阳气。初病在经者邪入尚浅，正气未伤，多为气阻不用而为病。叶天士多以性味平淡轻灵之品理气、通气，以祛在经之痿。……