王静，李黎明，窦东梅，张莹，景梦娟，邢焕民

（1 河南省人民医院，河南郑州，450000；2 河南大学护理与健康学院，河南开封，475000）

ICU 患者病情危重，易出现谵妄、焦虑、烦躁、不配合治疗及护理的情况［1］。ARUMUGAM［2］等研究显示，约占2/3 的ICU 患者因焦虑、烦躁等情况而具有更高的非计划性拔管 （unplanned extubation，UE）风险，从而造成患者病情加重甚至死亡［3-4］。因ICU 护士对患者出现谵妄及对镇痛镇静的管理尚不成熟，而对于清醒患者，在进行心理安慰或药物应用后仍不能配合治疗时，为预防UE 发生并保证患者安全，实施身体约束是一种必不可少的治疗方式［5］。ICU多使用传统约束具对患者实施身体约束，但传统约束具多为棉布材质，烦躁或意识不清的患者破坏力较强［6-8］，可能会通过不停地拉拽造成约束相关并发症的发生，如皮肤损伤、皮下瘀斑或被约束肢体末端水肿；同时，患者可能通过弯曲手臂使身体下滑或坐起造成管道牵拉，进而导致UE 的发生［9］。为提高约束效果，降低由于传统约束具的不足所引起的相关并发症，近年来不断有医务人员对传统约束具进行改良［10-14］。以往研究多将约束具的改良重点放在腕部约束及限制手部精细动作上，但患者躯体仍有较大活动空间，患者翻身、下滑、坐起时因管道长度有限易被拉扯甚至脱出，故仍存在约束缺陷。本研究针对存在的问题设计一种新型ICU约束用具，探究其临床应用效果，旨在为今后约束具的改良与创新提供新的思路，为更好地服务ICU 患者提供更多的选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样方法，选择2020年1月至12月期间入住河南省某三甲医院综合ICU 需使用身体约束的患者196 例。纳入标准：①年龄≥18 周岁；②患者的Glasgow 昏迷评分［15］≥9 分，患者的上肢肌力分级＞2 级，经评估需给予身体约束的患者［16］；③未给予患者实施镇静治疗或镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）评分≥-2 分的患者［17］；④患者病情危重需留置Ⅰ类、Ⅱ类或Ⅲ类管道，且管道均妥善固定；⑤连续实施身体约束时间≥1W 的患者；⑥知情同意。排除标准：①对体位有特殊要求者；②实施身体约束前患者需实施约束部位皮肤异常，有红肿、水肿、破损或皮疹者；③患者家属均签署知情同意书。本研究采用非同期对照设计，1月至6月入住ICU 的98 例患者为常规组，7月至12月入住ICU 的98 例患者为观察组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。观察组患者导管总数为461例，常规组为443 例，两组导管情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表2。

表1 两组患者一般资料的比较［±S，n/%］

表1 两组患者一般资料的比较［±S，n/%］

项目年龄（岁）性别观察组（n=98）52.29±13.88常规组（n=98）54.28±12.13 t/χ2-1.069 P 0.287男女71(72.45)27(27.55)70(71.43)28(28.57)0.025 1.000文化程度初中及以下高中或中专大专及以上急性生理与慢性健康评分［18］运动反应评估（motor activity assessment scale,MASS）评分［16］肌力分级谵妄32（32.65）44（44.90）22（22.45）32.37±5.86 4.70±0.86 35（35.71）42（42.86）21（21.43）32.74±6.69 4.65±0.86 0.204 0.903-0.412 0.407 0.681 0.684 3.95±0.75 4.02±0.73-0.662 0.509是否0.344 0.558格拉斯哥昏迷量表（glasgow ccoma score,GCS）评分［19］约束时间（h）62（63.27）36（36.73）12.79±1.25 58（59.18）40（40.82）12.68±1.26 0.614 0.540 193.84±13.37 192.93±17.88-0.391 0.697

表2 两组患者导管情况比较(n/%)

1.2 方法

1.2.1 常规组 传统约束具及使用方法：由长方形宽布条缝制而成，内侧系带可先将约束带固定于患者腕部，外侧系带再次将腕部包裹后系于床栏，如图1。约束注意事项：约束松紧度以能够容纳1～2 指为宜，每2h 给予患者松解约束1 次，放松5～10min，观察约束具是否在位，约束部位皮肤是否完好。每日08:00、16:00 及00:00 评估患者是否需要解除约束，若患者病情变化则及时评估。

图1

1.2.2 观察组 新型ICU约束用具及使用方法：约束具由肘部固定带、腕部固定带、肘关节约束带组成。固定带为长方形，两边设有系带，分别用于固定于床体及约束带，如图2；肘关节约束带由粘贴带、角度限定器及固定环组成，如图3，粘贴带分别固定于肘关节上下两横指，固定带系绳与固定环相连。若患者髋关节以下未留置管道，则仅使用肘关节约束带，并将角度限定器固定至180 度，如图4；若患者髋关节以下留置管道，如股静脉置管，尿管等，则同时对患者进行腕部约束（腕部约束方法及约束注意事项同常规组）。

图2

图3

图4

1.3 评价指标

对两组患者进行为期1W 的临床观察，了解两组患者的约束带松脱率、非计划性拔管发生率及约束相关并发症发生率。

1.3.1 约束具松脱率 患者约束具完全脱落记为松脱，患者多次松脱不重复计数。约束具松脱率（%）=同期使用约束具的患者约束带松脱的患者例数/统计周期内使用约束具的患者总例数×100%。

1.3.2 非计划性拔管发生率 导管脱落或未经医护人员同意将导管拔除记为非计划性拔管，不包括医护人员操作不当导致的拔管。非计划性拔管发生率=同期某导管非计划性拔管例数/统计周期内该导管留置总例数×100%。

1.3.3 约束相关并发症发生率 患者约束部位出现皮肤损伤、皮下瘀斑或被约束肢体末端水肿情况出现1 种则记为发生约束相关并发症，患者同时出现多种问题不重复计数。约束相关并发症发生率=同期发生约束相关并发症的患者例数/统计周期内使用约束带的患者总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS25.0 软件对数据进行录入和分析。计量资料以均数、标准差描述，计数资料选用频数、率进行描述。正态分布资料的两样本均数的比较采用t 检验；计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者约束具松脱率比较

观察组约束具松脱共5 例（5.10%），常规组共22 例（22.45%），常规组的约束具松脱率明显较高（χ2=12.414，P=0.001），差异有统计学意义。

2.2 两组患者非计划性拔管发生率比较

观察组导管非计划性拔管发生例数为5 例（1.08%），常规组导管非计划性拔管发生例数为29例（6.55%）（χ2=18.618，P＜0.01），差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者非计划性拔管发生率比较(n/%)

2.3 两组患者约束相关并发症发生率比较

两组患者约束相关并发症发生率比较见表4。从表4 可见，观察组约束相关并发症总发生率较常规组低（χ2=11.083，P＜0.01），差异有统计学意义。

表4 两组患者约束相关并发症发生率比较(n/%)

3 讨论

3.1 新型ICU约束用具可有效降低约束具松脱率

本研究结果表明，观察组约束具松脱率低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.01），提示使用新型ICU约束用具对ICU 患者进行约束时，其松脱率低于使用传统约束具进行约束的患者。常规组使用传统约束具时患者腕部被约束使双上肢远离躯体，但患者可通过身体下滑来接近固定于床挡的绳结，造成约束具松脱［20］。胡莉为等［21］的研究表明，使用传统约束具时约束具松脱率相对较高。相关研究表明［22-25］，使用传统约束具约束效果欠佳，其主要原因为传统约束具多为系绳式，系好的绳结随着患者腕部活动可能会逐渐松脱，且由于内部系带被外部的二次固定带包裹，导致绳结松脱后也不易发现。而本研究中的新型ICU约束用具材质为粘贴带，外部有固定环进行二次固定，且粘贴带区域直接暴露，更易观察约束具有无松脱。对于烦躁患者，因同时约束肘关节及腕关节，即使患者腕部约束具松脱，肘关节约束具仍具有约束作用，从而有效降低了约束具松脱率。

3.2 新型ICU约束用具可有效降低非计划性拔管发生率

国外ICU 患者UE 发生率约为0.5%～14.2%，国内约为0.2%～14.6%［26］。本研究中，常规组UE 发生率为6.55%，处于较高水平，分析原因主要有以下几点，①清醒患者存在支持生命的治疗或设备时，其可能会出现烦躁、焦虑、不配合治疗的情况，从而有擅自拔管的风险。②对于术后麻醉未清醒患者或处于镇静状态的患者，在麻醉后逐渐苏醒或镇静药物减量甚至中断时，护理人员不一定能及时发现，由于气管插管、胃管等管道会引起患者的强烈不适，患者为解除不适感而导致UE 的发生［27］。③对于躁动患者，如谵妄或肝性脑病等患者其腕部虽被约束，但躯体移动未受明显限制，大幅度的翻身或躯体下滑扭动可造成管道的拉扯，引起UE。④给予患者翻身或解除约束观察皮肤时，护理人员此时关注的重点大多在患者皮肤上，且此时患者未被约束，更易导致UE的发生。本研究结果显示，观察组非计划性拔管发生率低于常规组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。新型ICU约束用具优势主要有以下几点：①患者髋关节以下无引流管时，则仅约束患者肘关节，患者腕部处于放松状态，可有效减轻患者不适，在一定程度上可能减轻患者因约束不适而引起的烦躁或焦虑。②约束患者肘关节可有效限制躯体移动，防止患者拉扯管道。③患者髋关节以下留置管道，则对患者同时实施腕关节约束，患者上肢移动范围被缩小，活动方向受限，可有效降低UE 的发生。④在给予患者翻身、松解约束时，采用腕关节与肘关节的分段式松解，有效降低了UE 的发生风险。

3.3 新型ICU约束用具可减少部分相关并发症的发生率

本研究结果显示，两组患者约束部位皮肤损伤及皮下瘀斑情况相比，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与观察周期有限有关。而两组患者肢体末端水肿情况相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），主要原因可能为传统约束具使用时，患者为能够自行松解约束往往会通过移动身体而靠近固定于床挡或床下的绳结，导致上肢常处于下垂于床边的状态，而使用新型ICU约束用具可限制上肢活动范围，患者上肢被固定于床面，从而有效减少了肢体末端水肿情况的发生。新型ICU约束用具可有效限制患者活动幅度，对患者的约束为双重保护，将患者上肢活动范围大大缩小，保证了约束的有效性，减少了部分约束相关并发症的发生。

4 结论

传统约束具以腕部约束为主，约束带多为固定于床挡或床下，患者上肢被拉紧固定远离身体，但患者仍可通过弯曲肘关节下滑身体或翻身而接触到管道，造成UE 的发生。新型ICU约束用具使患者的腕部被间接固定于床体，通过系带将患者上肢自然放置于身体两侧后固定，患者可轻微上抬或左右移动腕部，肘关节处通过角度限定器限制患者肘关节的弯曲程度，从而限制了患者的翻身及身体下滑。以往的研究中，约束具的改良与创新重点大多放在限制患者手部精细动作上，本研究中对于约束具的创新重点则放在限制患者身体移动及改变约束时的体位上，为今后的约束具改良与创新提供了一种新的思路及方向，为更好的服务ICU 患者提供更多的选择。