陈利芬，冯海茹，李雅清，黎锦燕，柯彩霞，陈玉英

（1 中山大学附属第一医院,广东广州，510080；2 中山大学护理学院，广东广州，510089）

随着护理专业的快速发展，临床护理教学也迎来很大的挑战。护理学生的临床实习是护理教育过程的最后阶段，可弥补在校学习期间理论联系实践的不足，是巩固课堂理论知识，培养独立思考与实际工作能力的一种重要教学方式［1-2］。如何合理有效进行护理临床教学并客观评价教学效果，真正培养并全面评价实习护生的临床思维和实践能力，使其尽快适应临床护理工作，是护理临床教学必须高度重视的问题［3］。客观结构化考核模式（objective structured clinical examination，OSCE）是一种以技能操作为基础的教学测验，通过将教学内容及目的模拟临床场景，并利用自身的临床知识解决模型患者存在的问题，从而较为客观、标准地评估受试者的临床能力［4］。目前，相关学者将OSCE 应用于护理学基础技能考核［4］、中医院校护理本科生考核［5］等研究中，但用于评价护理本科实习生临床实践能力的研究较少。因此，本研究以培养临床实习护理本科生（以下简称护生）实践能力为目标，护理病例库为依托，构建符合护生考评需求的OSCE 方案，经实践取得了较好的评价效果。现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样方法，选取2018年7月-2019年4月在本院实习的护生224 名，男16 名（7.14%），女208 名（92.86%）；年龄19～23 岁，平均（21.10±1.20）岁。纳入标准：护理本科实习生；完成临床实习；知情同意。排除标准：未完成实习及考核者。

1.2 方法

1.2.1 实习方案 ①实行整体护理实习模式，一对一带教，每位护生分管3～5 位患者；②实施目标教学，各实习科室结合教学大纲及医院护理教学计划设定教学目标，并设周目标，包括知识、技能和态度目标；护生入科后，科总带教将带教计划和教学目标内容发放给实习生和带教老师。带教老师按照周目标带教、总结评价每周教学目标完成情况，不达标者则需重新学习。由科、区护长、病区带教老师进行质控，根据完成情况进行持续改进。③教学活动安排：根据实习大纲，选择典型病例按护理程序进行护理教学查房；围绕科室常见病、多发病护理特点安排临床辅导小课；完成护理个案1 份。④考试安排：实习结束前1～2W 进行。

1.2.2 OSCE 考核方法 实习结束前1～2W 进行考核。

1.2.2.1 成立考核小组 由经过OSCE 师资培训的专职临床教学及管理人员共9 人组成考核小组，其中护理部副主任1 人，科护长1 人、教学干事1 人，内、外、妇、儿、急诊、手术总带教老师各1 人，负责制定考核方案、OSCE 站点及病例设计、培训考官、工作安排、考核过程质控等。

1.2.2.2 OSCE 设计思路 以临床护理实践能力为主线，本院护理病例库为依托，构建OSCE 方案。依据本校护理本科生培养目标、实习大纲等及相关文献［5-7］，确定实习护生必须过关的临床护理实践操作项目，包括静脉输液、更换引流袋、体格检查、护患沟通、护理评估和护理计划6 个方面。小组人员选取病例库中的6 个典型病例作为考核案例，并依据常用基本护理操作和围绕为患者解决问题构建病例资料，确定以上6 项临床护理实践操作。

1.2.2.3 培训考官 考官为经过继续教育项目《基于OSCE 评价模式的临床护理师资培训》学习班学习并考核优秀。选取符合条件的护理部及临床科室总带教老师24 人。制定每个站点的考核标准，统一培训考官，要求考官根据评分标准进行客观打分，不予主观评价；考核过程中不能与护生进行交谈；记录护生考核情况，并对护生的表现进行整体评价。

1.2.2.4 OSCE 考站设置 共设6 个站点，每站侧重考核护生不同的临床护理实践能力，包括基础护理操作、专科护理操作、体格检查、护患沟通技巧、护理评估、护理病例书写，详见表1。各考站确定考核方法与项目后，邀请本院负责OSCE 培训的医疗及护理专家对站点的设置、考核的内容、时间的分配及各站分数比例、评价标准等进行审核，以最大程度客观化考核护生的临床护理实践能力。各站均设有对应的评分标准，并根据难度系数及区分度对各站对应的评分进行调查。

表1 客观结构化考核模式站点及病例设计

1.2.2.5 OSCE 的实施 考试前1W 告知护生考试形式与要求，并指导护生了解考核过程。每个考站内设2 名考官，OSCE 6 个考站同时开考，6 名护生分别以第1、2、3、4、5、6 站为起点，以6、1、2、3、4、5 考站为终点进行考核，如护生以第5 站为起点，依次通过的考站为第5、6、1、2、3、4 站，以此类推。6人为1组，护生在进入考站前有2min 阅读病例材料，每站考核时间6 min，到时间后立即停止操作，进入下一站，换站时间2min，每个护生考试总时长约46min。

1.2.2.6 考核过程质控 ①严格培训标准化患者（standardized patient，SP）和考官：要求SP 必须深入了解所在站点患者角色，模仿患者的情绪、表情和动作，依据病例信息回答护生问题，但严禁给予提示。考官严格按照评分标准打分，不与护生交谈；②护生严格遵守考场纪律：每站考试时间结束立即停止操作，如提前完成考核，等待哨声方可进入下一考站，考试前上交书本和电子设备，在候考区等候，考试结束立即离开考场，不与未考护生沟通，保证考试的公平性；③取平均成绩：所有考站均设置2 名考官，独立评分，平均分即为护生该站点成绩。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 OSCE 考核方案的质量评价 本研究采用考核成绩平均分、难度系数、区分度系数评估OSCE用于护生实践能力评价的可行性及有效性。考核成绩平均分反映护生的整体成绩水平。难度系数反映各考站的难易程度，难度系数越大，表示得分率越高，难度越小［8］。本研究采用的难度系数计算公式为:P(难度系数)＝X(考生在某考站的评分)÷W(本考站满分)。一般认为难度系数小于0.4 属于“难”；难度系数在0.4～0.8 之间属于“中”；难度系数大于0.8 属于“易”［9］。区分度是指能否区分考生的能力高低，是衡量考核质量的另一重要指标，本研究采用的区分度计算方法为：先把成绩从高到低排序，前27% 的考生为高分组，后27% 为低分组，公式为:2（高分组的平均分-低分组的平均分）÷满分值。区分度在0.30～0.39 的考核认为区分度较好；区分度在0.40 以上认为区分度非常强［9］。

1.2.3.2 师生对教学满意度 ①护生对OSCE 满意度。问卷自行设计，共14 个条目（内容见表4）。每个条目有2 个选项，即赞同和不赞同。通过微信问卷星发放问卷，在OSCE 考核结束后发放填写，共对224名护生进行调查，回收有效问卷224 份，有效回收率为100.0%。②考官对OSCE 满意度。问卷自行设计，共11 个条目（内容见表5）。每个条目设2 个选项，即赞同和不赞同。通过微信问卷星发放问卷，OSCE考核结束后即发放，共对24 名考官进行调查，回收有效问卷24 份，有效回收率为100.0%。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS25.0 进行统计学分析。计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差进行统计描述；计数资料采用百分比进行统计描述；两组间比较，计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t 检验，检验水准α=0.05。考核方案质量分析采用难度系数及区分度进行分析。

2 结果

2.1 OSCE 各考站的难度系数和区分度

OSCE 各考站的难度系数和区分度见表2。从表2 可见，各考站难度系数为0.67～0.73，平均难度系数为0.70；区分度为0.24～0.48，平均区分度为0.34。

表2 客观结构化考核模式各考站的难度系数和区分度

2.2 护生考核成绩情况

本研究中224 名护生考核总成绩为61～82 分，其中69.64%（156/224） 的护生得分在70～82 分，30.36%（68/224）的护生得分在在60～69 分，平均成绩为（71.75±3.60）分。对护生的成绩进行正态性检验，当检验标准α=0.05 时，W 为0.996，P>0.05，成绩服从正态分布。OSCE 各考站考核成绩见表3。从表3 可见，护生6 个考站点中考核成绩最高为更换引流袋，得分为（73.26±9.70）分，最低为健康宣教，得分为（66.85±5.31）分。

表3 客观结构化考核模式护生各考站考核成绩（分，±S））

表3 客观结构化考核模式护生各考站考核成绩（分，±S））

站点1 2 3 4 5 6考核项目静脉输液更换引流袋体格检查健康宣教病史采集护理病例书写满分100 100 100 100 100 100得分71.54±7.63 73.26±9.70 66.93±5.64 66.85±5.31 71.69±7.52 68.30±6.67

2.3 护生对OSCE 考核评价

224 名护生对OSCE 满意度为51.79%～100.0%，平均满意度为89.96%，其中满意度最低的条目是“本次考试时间安排合理”，其满意度为51.79%；100.0%的护生赞同“与传统考试相比，OSCE 更新颖”，“OSCE考试值得在临床推广”，结果见表4。

表4 护生对客观结构化考核模式评价情况(n=224；n/%）

2.4 考官对OSCE 考核评价

24 名考官对OSCE 满意度为75.0%～100.0%，平均满意度为93.18%，其中满意度最低的条目是“对本次考试的总体安排满意”，其满意度为75.0%；100.0%的考官赞同 “考试项目具有实用性”，“能提升教师对临床实践教学的重视度”，“能促进教学和临床相联系”。结果见表5。

表5 考官对客观结构化考核模式评价情况(n=24；n/%）

3 讨论

3.1 OSCE 用于护生实践能力评价的可行性及有效性分析

OSCE 可培养本科护生的临床思维，能真实反映护生的临床能力。OSCE 弥补了传统考核只注重单项理论和技能考核和未结合临床患者的实际问题及缺乏评价护生临床思维的不足；OSCE 以评促教，促使护生针对性依据患者实际情况实施护理，有助于培养护生的临床思维能力［10］。本研究以临床护理实践能力为主线，本院护理病例库为依托，构建OSCE 方案，确定实习护生必须过关的临床护理实践操作项目，包括静脉输液、更换引流袋、体格检查、护患沟通、护理评估和护理计划6 个方面；考站设计侧重考核护生不同的临床护理实践能力，包括基础护理操作、专科护理操作、体格检查、护患沟通技巧、护理评估、护理病例书写，与临床护理实践高度契合，在实施中具有操作性和可行性。护理是一门人文应用学科，护理的对象是“人”，护理工作也是人与人沟通交流的过程，所以培养出来的护理人才仅仅具备理论知识和技能操作远远不够，还需要具备良好的沟通交流和人文关怀能力。OSCE 考核中应用了“标准化患者（SP）”，护生在考核中真正与SP 交流并进行护理操作，锻炼护生的沟通和应变能力，同时通过SP 的反馈，能真实客观地评价护生护患沟通和人文关怀能力，真正做到“以患者为中心”，对患者实施整体护理。本研究显示，OSCE 考核成绩标准差为3.60 分，即OSCE 考试护生成绩差距较大，表明OSCE 更能针对性地反映每位护生的真实情况，评价护生临床综合能力的特异性更强，成绩更加贴近护生的实际水平。

考核的难度系数和区分度是考核质量的重要评价指标［8-9］。本研究结果显示，各考站难度系数为0.67～0.73，第1～4 考站区分度为0.32～0.38。一般认为难度系数小于0.4 属于“难”；难度系数在0.4～0.8之间属于“中”；难度系数大于0.8 属于“易”［9］。区分度在0.30～0.39 的考核认为区分度较好；区分度在0.40 以上认为区分度非常强［8］。结果说明，本次考核各考站的试题总体难度尚可，护生的实践能力通过OSCE 考核得到了较好的评价。整体来看，护生平均成绩为（71.75±3.60）分。对护生的成绩进行正态性检验，当检验标准α=0.05 时，W 为0.996，P>0.05，成绩服从正态分布。

3.2 护生OSCE 各考站成绩分析

护生OSCE 各考站成绩显示，护生在更换引流袋、病史采集和静脉输液得分较高，分别为（73.26±9.70）分、（71.69±7.52）分和（71.54±7.63）分，说明护生基础技能操作和病史采集掌握较好，可能与临床带教老师在教学中不断反复强化有关。而体格检查、健康宣教得分较低，说明护生在体格检查、健康宣教能力相对较为薄弱。这一结果可能与护生在课堂或书本中获得的体格检查、健康宣教知识较少，而在临床实习中也缺乏体格检查、健康宣教的机会，进而未有效锻炼自身的能力有关。因此，在临床教学过程中，应针对性设计现场情景演练、角色扮演等多种教学方式提高护生体格检查、健康宣教能力。此外，相较于更换引流袋操作得分，病史采集和静脉输液操作得分相对较低，可能与站点模拟标准化患者是临床老师有关，对护生的临床思维和综合素质要求更高，也与护生面对临床老师存在紧张和害怕心理有关。另外，本研究中，护理病例书写区分度为0.26，护生考核成绩为（68.30±6.67），说明在临床教学中需加强护生护理病例书写能力的培养。

3.3 师生对OSCE 考核的认可度较高

本研究中，2224 名护生对OSCE 考试满意度为51.79%～100.0%，平均满意度为89.96%，100.0%的护生赞同“与传统考试相比，OSCE 更新颖”，“OSCE考试值得在临床推广”；24 名考官对OSCE 考试满意度为75.0%～100.0%，平均满意度为93.18%，100.0%的考官赞同“考试项目具有实用性”，“能提升教师对临床实践教学的重视度”，“能促进教学和临床相联系”。表明实习护生和临床带教老师均认可OSCE考核在公平、客观评价临床综合能力时，较传统考核模式的优越性，这有助于OSCE 考核模式在护理临床教学实践中推广应用。OSCE 考核模式模拟临床真实情景，场景更加复杂，对实习护生的临床思维和综合素质要求更高，如果护生操作熟练，但未能根据患者诊断和病情变化而作出相应的沟通、宣教及对患者病情作出正确的评估时，也就不能获得高分。因此，OSCE 较传统考核模式更加公平、合理，从而选拔出真正优秀的护理人才。本研究中，护生和临床带教老师满意度最低的条目均是“本次考试时间安排合理”，其满意度分别为51.79%和75.0%。OSCE 对于师生都是新鲜事物，师生都对OSCE考核模式不够熟悉，同时医院没有对护生和临床带教老师充分培训OSCE 相关知识，导致各站点及换站不够连贯，衔接不够通畅。今后应加强优化OSCE 流程，使考试过程更加流畅，减少人为因素对考试成绩的影响。

4 结论

本结果表明，OSCE 能够较为全面地评价护生临床实践能力，具有较好的可行性和有效性。其考核结果对于指导改进护生教学方法具有一定的指导意义，值得进一步完善推广。