刘春柳 刘 维△ 侯 旭

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.山东第一医科大学附属山东省立医院，山东 济南 250021）

痛风性关节炎（GA）是一种因血尿酸水平过高导致尿酸盐结晶沉积于关节腔引起的反复发作性炎性疾病［1］。其发病率逐年攀升，且呈年轻化趋势［2-3］。该病起病急促，疼痛剧烈，反复发作，迁延日久，可累及关节组织及脏腑，造成骨质破坏、痛风性肾病、泌尿系结石等严重并发症，给患者带来巨大的身心痛苦，造成严重的社会经济负担，已成为亟待解决的临床现实问题［4］。临床上现代医学常予秋水仙碱、非甾体消炎药等药物对症治疗，可在一定程度上减轻疼痛、缓解病情，但易引起胃肠道反应、肝肾功能损伤等不良反应［5］。中医药审证求因，认为本病的发生与“湿、热、浊、毒”等病理因素关系密切，急性期以湿热痹阻证为主［6］；治疗上，因势利导，以清热解毒、利湿化浊为主要治法，应用广泛，疗效确切。中医药以其简便廉验、安全性高、个体化强等优势为临床医生与科研人员所重视。本文就近年来清热解毒、利湿化浊法辨治GA的临床报道与作用机制研究相关文献进行综述，以期为GA临床辨治及深入研究提供借鉴。

1 中医病因病机

痛风属于中医学“痹证”“白虎历节”“脚气”等范畴，历代医家皆有发挥，随着对该病的认识逐渐深入，现代医家亦有新的见解。卢芳运教授认为，痰瘀停滞为痛风宿根，而湿热为其急性发作之诱因。湿邪可加重痰浊，热邪迫使气血妄行，则经络阻滞更甚而发红肿热痛之症［7］。张剑勇教授认为，急性GA患者多为湿热蕴结证，又根据关节红肿程度及舌、脉以区分湿重于热、热重于湿、湿热并重之异［8］。王琦教授认为，本病以患者体质偏颇为本，湿热浊毒交阻于筋骨关节，经络气血运行不畅为标［9］。杨凤云教授认为本病属本虚标实之证，脾气亏虚，气血不足，内湿渐起，久则湿热内蕴，搏结于关节，痹阻经络，发为痛风［10］。刘维教授认为本病病变表现在经络关节，但病变根基在全身，病理关键在毒，将本病中医病机总括为湿热浊毒痹阻经络，常因过食嗜食膏粱醇美，或风寒暑湿等六淫入侵而诱发［11］。

有鉴于此，痛风之人多嗜食肥甘厚味，以致脾失健运，湿邪内生，湿郁生热，内伏日久酿生浊毒。“湿、热、浊、毒”纠缠互结，阻滞经络为痛风急性发作之病机锁钥，清热解毒、利湿化浊法契合病机。中药复方为中医思想的具体表现形式，亦为中医治法基础研究的重要载体。临床根据患者体质偏颇，病情进展之急缓，“湿、热、浊、毒”之轻重遣方用药，随证加减，多有效验。

2 现代临床疗效研究

中医药是中华民族千年智慧的结晶，无论是历代医家留下的经典方剂，还是现代医家在前人基础上发挥的经验处方，都为GA的治疗贡献了巨大力量。诸多临床试验证实，以清热解毒、利湿化浊法为指导原则，中药内、外治法皆取得良好疗效，备受临床医家的重视与认可。

2.1 内治法 陈中等应用金钱四妙汤加减（金钱草、薏苡仁、忍冬藤各30 g，百合、豨莶草各20 g，牛膝15 g，苍术、黄柏、山楂、延胡索各10 g）联合西药治疗GA，其总有效率97.5%，明显高于西药组（80.0%），不良反应发生率低于西药组（P＜0.05）［12］。柳振华等将清热排毒胶囊（萆薢、土茯苓、延胡索、没药、三七、秦艽、薏苡仁、黄芪、甘草）与秋水仙碱联用治疗GA，相较于秋水仙碱，有效率高，复发率低［13］。刘维等予湿热蕴结证痛风患者口服清热解毒、利湿化浊法复方中药汤剂［土茯苓、萆薢各30 g，秦皮 20 g，豨莶草 15 g，威灵仙、黄连、防风、车前子（包煎）各10 g］，经治疗，患者关节肿胀、压痛等症状明显改善，血尿酸（UA）水平亦明显降低［14］。杨淑芬等予妙苓仙子汤［生薏苡仁、土茯苓30 g，川牛膝、怀牛膝、萆薢、赤芍、忍冬藤各15 g，黄柏、牡丹皮各12 g，苍术、威灵仙、车前子（包煎）各10 g］治疗GA急性发作，患者症状改善明显，白细胞（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标较前降低，且血肌酐（SCR）、血尿素氮（BUN）水平亦有所降低，提示该方在治疗GA的同时还具有良好的肾脏保护作用［15］。封丽华自拟金车化浊汤（金钱草60 g，土茯苓、车前草、生地黄、白花蛇舌草各30 g，白茅根20 g，威灵仙、漏芦、穿山龙各10 g，黄芩、黄柏各6 g）治疗急性GA，临床疗效显著，炎性因子白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平较治疗前下降（均P＜0.01）［16］。何玲等用解毒泄浊益肾汤（益母草、川牛膝、地肤子各30 g，威灵仙25g，独活、薏苡仁、白芍各20 g，草决明、黄柏、苍术各15 g，生大黄、萆薢、玄参、生地黄、桃仁、红花各10 g）联合苯溴马隆片治疗湿热蕴结型痛风性关节炎，症状评分、VAS评分均明显低于苯溴马隆对照组，血 Toll样受体 2（TLR2）、Toll样受体 4（TLR4）、髓样分化因子88（MyD88）水平亦明显降低，且起效时间更短（均P＜0.05）［17］。张仲博等予加味萆薢胜湿汤（萆薢、薏苡仁各15 g，桑寄生、泽泻、滑石、通草、赤茯苓、地龙、牡丹皮各10 g，黄柏6 g）联合秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎湿热痹阻证。治疗2周后，中医证候积分明显降低，UA、ESR、TNF-α、IL-1β、白细胞介素-8（IL-8）降低，重组人干扰素γ（IFN-γ）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-18（IL-18）等抑炎因子升高［18］。综上可知，清热解毒、利湿化浊法可有效缓解GA患者临床症状，减少不良反应与复发次数；降低血尿酸水平，保护肾功能；通过降低炎性因子水平，升高抑炎因子水平缓解炎症反应。

2.2 外治法 中药外敷法是指将新鲜中草药切碎、捣烂，或将中药末加辅形剂调匀成糊状，敷于患处或穴位的方法。该法可使药物成分透过皮肤直达病所，起效快，疗效佳。董朋在西医常规治疗基础上，以中药痛风膏（大黄、煅石膏各60 g，蒲公英、制南星、牡丹皮、三七、栀子各30 g，黄柏20 g，冰片10 g）贴敷患病关节，其总有效率及临床症状评分改善均优于常规治疗组［19］。沈芳等在西医治疗基础上予加味四黄膏（黄芩、生大黄、黄柏、黄连、生栀子、乳香、没药、豨莶草、地榆、泽兰、海桐皮各50 g，冰片30 g）外敷，观察组关节疼痛VAS评分、关节肿胀及关节肤温评分皆低于对照组（均P＜0.05）［20］。陆雯俊等予急性GA患者西医常规治疗，兼如意金黄散加减（天花粉320 g，大黄、姜黄、黄柏、白芷、木香各160 g，苍术、陈皮、厚朴、生天南星、黄芩、臭梧桐子、黄连、生半夏、甘草各64 g）外敷，关节疼痛度、触痛度、肿胀度、活动受限等症状积分、VAS评分、疼痛缓解时间、IL-1β、TNF-α、黄嘌呤氧化酶（XOD）水平以及UA水平均降低（均P＜0.05）［21］。林伯龙采用苯溴马隆片口服并外加四妙散加减（金银花、赤芍、泽泻、黄柏、苍术、川芎、炒白术、牛膝、地龙各15 g，土茯苓20 g，薏苡仁30 g）熏洗治疗，较单纯口服苯溴马隆片，患者关节疼痛、红肿及活动障碍等症状积分均降低，超氧化物歧化酶（SOD）水平升高，IL-6、TNF-α水平均降低（均P＜0.05）［22］。由上可见，中药膏药、药渣外敷及熏洗等外治法对于红、肿、热、痛、活动受限等局部症状缓解显著，且见效迅速，为“急则治其标”这一治则的重要体现。此外，清热解毒、利湿化浊法外治方药亦有助于降低尿酸、炎性因子等指标水平。

2.3 内外合治 李莉等予急性GA患者口服清热除湿方（黄柏30 g，金银花20 g，薏苡仁、苍术、茯苓、牛膝各15 g，连翘、淡竹叶各10 g，甘草6 g），外敷肿痛消（大黄、黄连、黄柏、栀子各30 g，川芎、桃仁、冰片各10 g，甘草6 g），安全有效，症状评分及ESR、CRP、UA等指标水平均降低（均P＜0.05）［23］。张敬灿于西药常规治疗基础上加用中药痛风清解汤（薏苡仁、土茯苓、金钱草各30 g，萆薢、桑枝、忍冬藤各20 g，泽泻15 g，苍术、黄柏、牛膝、赤芍、牡丹皮、威灵仙各10 g，甘草5 g）内服，兼止痛消炎软膏（中成药，具消肿止痛及清热除湿之效）联合红楼膏（红花、重楼、黄柏、土大黄、土黄连等）外敷治疗GA。结果显示，症状积分、UA、ESR、TNF-α及IL-1β均较治疗前降低（均P＜0.05）［24］。庄旭煌予自拟四妙清痹汤（薏苡仁30 g，土茯苓、忍冬藤各25 g，苍术、赤芍、萆薢各15 g，黄柏、牛膝各12 g，威灵仙、地龙、山慈菇、川芎各10 g）内服，联合该方煎煮药渣外敷治疗，患者VAS评分、患处肿胀情况、关节功能、皮肤颜色、关节畸形及痛风石评分改善明显（均P＜0.05）；全血黏度、血浆黏度、UA、ESR及CRP水平下降（P＜0.05）［25］。王红霞等研究发现，口服泄浊解毒方（土茯苓60 g，白花蛇舌草、白茅根、虎杖各30 g，泽泻、穿山龙各20 g，萆薢15 g，黄柏、黄芩、红花、漏芦各10 g）联合系统涂药疗法（圈疗），关节疼痛、肿胀、活动受限评分、UA、ESR及CRP水平均较治疗前下降（均P＜0.01）［26］。由此可见，内外兼治充分发挥了清热解毒、利湿泄浊法的临床应用价值，对于改善临床症状，提高临床疗效具有重要意义。

3 清热解毒、利湿化浊法方药作用机制研究

曹诗丹等予清热除痹方（寻骨风、青风藤、穿破石、知母、苍术）内服兼外敷治疗GA研究提示，该方可能通过调控Caspase-1/IL-1β信号通路，降低患者外周血单个核细胞中凋亡相关斑点样蛋白（ASC）mRNA表达量及外周血炎性因子IL-1β、IL-8水平，上调Caspase-1 mRNA、NOD样受体3（NLRP3）mRNA表达量，从而缓解炎症反应［27］。陈睿等以自拟中药泄浊除痹汤（土茯苓、萆薢、生薏苡仁、威灵仙、木瓜、山慈菇、泽泻、泽兰、王不留行、牛膝、生蒲黄、车前子），随证加减，内服、外敷同用，患者血浆中SDF-1/CXCR4信号通路下游因子IL-6及基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平均较治疗前下降，提示该方可能通过调控SDF-1/CXCR4信号通路缓解痛风急性炎症反应［28］。袁晓等研究显示，加味四妙丸（苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、泽泻、乌梢蛇、土茯苓、山慈菇、桂枝）可能通过抑制TLR4/NF-κB信号通路，抑制IL-1β、TNF-α的产生，减轻炎性症状，改善GA大鼠膝关节肿胀指数、关节滑膜组织炎性症状［29］。范为民发现通痹七物方浓缩配方颗粒（川牛膝、生薏苡仁、木瓜、虎杖、忍冬藤、土茯苓、桃仁）可降低GA大鼠血清TNF-α、IL-6水平及滑膜 NLRP3、Caspase-1、IL-1β、LC3B、P62、PHB2蛋白表达，提示通痹七物方防治GA作用机制可能与调控线粒体自噬，抑制NLRP3炎症小体激活有关［30］。卢晓郎等研究发现，栀黄止痛散（酒大黄、栀子、乳香、白芷、赤小豆、没药、木香、姜黄、黄柏、赤芍、白蔹、草薢、土茯苓）可显著降低GA大鼠关节液中TNF-α、IL-6、IL-1β、MDA水平、关节组织中P-P65、P-IKB蛋白表达，上调SOD水平及Nrf-2、HO-1 mRNA和蛋白表达［31］。由此推测，栀黄止痛散汤降低GA大鼠关节炎症反应，缓解关节肿胀，可能通过调节Nrf-2/HO-1/NF-κB通路信号转导来实现。上述研究提示，清热利湿、利湿化浊法方药治疗GA急性发作的作用机制，以通过多种途径缓解炎症反应为主。

4 讨论与展望

本文对近年来清热解毒、利湿化浊法治疗GA的临床及基础研究加以总结，发现该法指导下的方药或内服、或外治、或内外合用，在改善临床症状，减少不良反应与复发等方面均优势明显，其作用机制与从不同途径减轻炎症反应、降低血尿酸水平密切相关。但文献样本量普遍偏小，仍需多中心、大样本的试验提升研究结果的可靠度。该法指导下的方药丰富，药物化学成分繁杂，作用途径不一，作用机制亦并非单一、孤立的，故在接下来的研究中，还需要联合生物信息多组学新兴学科进行更为深入、全面的研究，以使遣方用药更为精准，疗效更佳。