李俊锋 柳成刚

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

羊毛疔在古代因其发病迅速，死亡率高的特点被诸多医家视为大疫之病，如清代吴坤安于《伤寒指掌》曰“有羊毛瘟，起病必有红点在背，挑破，中有羊毛一缕，无得活者，死有数百万”［1］。清代王士雄于《随息居重订霍乱论》言“崇祯十六年，有疙瘩瘟、羊毛瘟等疫，呼病即亡，不留片刻，八九两月，死者数百万”［2］。皆表明此病之急危。现代尚无证据表明此病具有传染性，发病常为散在个例。有学者认为羊毛疔是一个证候群，表现为发热、无汗、皮紧、头昏、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、胃脘痛、腹痛、腹泻等，属于西医的胃肠型流行性感冒、急性胃炎、急性胆绞痛等范畴［3］。

《中医词典》中对羊毛疔的描述为“病名，出《证治准绳·外科》卷二，又名羊毛疔瘤。证见：初起，患者即觉头痛，全身寒热，状似伤寒者，于前心区及后背部发现疹形红点，进而色变紫黑”。经笔者考证，有关羊毛疔之论述，最早可追溯至汉代，孙思邈编集的《华佗神方》中收录了“华佗治羊毛疔方”［4］，其言“初起时头痛发寒热，前心后背有红点，形类疹子，宜先针刺破，取出羊毛”，书中记载了该病的症状表现以及治疗方法，其描述与现代认知基本一致。后世直至明代王肯堂《证治准绳·疡医》中出现对此病的记载，曰“人身生泡瘤渐大，痛死者甚众，瘤内惟有羊毛，名羊毛疔”［5］，言其症状严重，发病迅速的特点，该病在清代以前论述甚少，清代诸医家对于此病有了更加丰富的认识。

1 源流浅析

1.1 病名

医籍中有关此病的记载涉及多个病名，包括羊毛疔、羊毛疔瘤、羊毛痧、羊毛癍、羊筋痧、羊毛挣、羊毛瘟、鬼箭、箭风等名，其中以羊毛疔最为常见，沿用至今。

清代李用粹《证治汇补》曰“南人称为鬼箭，北人称为羊毛疔”［6］，提出“鬼箭”之名。清代赵学敏《本草纲目拾遗》曰“羊毛癍，家宝方：一名羊毛痧……外用银针挑破红瘰，用麻线挤出瘰中白丝如羊毛状者，即愈，否则胀死”［7］，提出“羊毛痧”和“羊毛癍”的病名。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》言“羊筋痧，腹胀，浑身板痛，此与上羊毛痧症，或胸前，或腰背，当用小针穿皮，提出筋毛自愈”。清代随霖《羊毛瘟症论》为首个详细论述该病的著作，提出“羊毛瘟”之名，随氏认为羊毛瘟属于伏气温病，虽不多见，较易误诊误治，遂撰此书，书中对于该病的病因病机以及治疗方法作出详细论述。清代齐有堂于《齐氏医案·卷六》记载了“羊毛挣疔”［8］，其曰“其证发热无汗，心内发热，口干呕吐，前后心孔生泡瘤，渐大，内有羊毛，不治立刻痛死”。清代李学川之《针灸逢源》曰“俗以身痛呼为箭风者……就痛处按之，用针挑出形如羊毛”［9］，提出“箭风”之名。历史上关于该病的症状描述大同小异，主因其皮疹处挑破可得羊毛样丝状物，亦因此得名，且医家多将此病视为急危重症，若不及时治疗可能危及生命。

1.2 病因病机

羊毛疔发病主要与肺、脾、肝三脏相关，肺主外相，主皮毛，故皮肤筋肉之病责之于肺；脾主中州，为气机升降之枢纽，气机条达则络脉通畅，气机逆乱则经脉不通；另肺为金脏，脾为土脏，肝木居其中，疏泄气机，承上启下尤为重要，如清代周杓元《温证指归》曰“羊毛疔证乃少阳经病，木邪侮金，发于肺部”［10］。其认为此病为肝木侮金而致。总结众医家对该病病因病机的认识，主要分为外感、内伤两个方面，现详述如下。

1.2.1 脾虚湿滞，气机中阻 清代刘钟衡《中西汇参铜人图说》曰“予继思病症之险者，如羊毛痧、羊毛瘟、羊毛疔及七十二种痧症，本不宜有毛之处，而忽焉见毛……夏秋之交，脾湿交盛，滞其升降之机，则浊反厥逆于上，清反抑陷于下，厄于此症者多”。刘氏责其病机为中焦湿阻，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱而发病。

1.2.2 卫表不固，邪客经络 《证治汇补》言“其人卫气空虚，腠理不密，贼风乘虚而入，客于经络，荣卫不通则痛……就其痛处按之，用针挑出，形如羊毛，故名。南人亦就此毛为箭，其实闭塞结硬之络脉也”，认为该病实为虚邪贼风客于经络，营卫失谐，络脉闭塞不通而化为硬结所致。后世《针灸逢源》与朱时进《一见能医》［11］亦沿袭李氏的观点。

清代邹存淦于《外治寿世方》曰“此因天气郁勃，潮湿酷热，夜不能睡，将曙露体，乘凉风中，有丝乘虚易入”［12］。邹氏认为此病为邪气乘虚而入，客于经络所致。清代罗越峰《疑难急症简方》亦记载了相关论述，与邹氏对该病的认识一致。清代燃犀道人《驱蛊燃犀录》曰“肺主皮毛，风寒入内，郁而为毒，清虚之府变为秽浊，而羊毛生矣”。燃犀道人认为此病在外感的基础上存在传变过程，羊毛乃是毒邪化生的病理产物。

1.2.3 伏邪之毒，郁久而发 随霖认为该病的病因较多，不能归为一类，以偏概全，其论著《羊毛瘟论》［13］曰“岁干气化而太过不及则有偏胜之灾……邪乘口鼻，则有伏藏之害……但伏邪之毒，郁久而发，上升下降，从胃土关隘之所毒蒸变化，化生羊毛”。随氏以运气的角度论述该病的发病机理，认为五运六气有太过或不及，所胜或所不胜，人体交感，邪气伏于体内，郁而后发。并提出该病应审察病因，随证治之的观点。

1.3 治疗方法

梳理诸医家论述对该病的治疗方法，以外治法为主，包括针挑法和涂擦法，两者常常配合使用，另有医家记载内治法治疗，现详细论述如下。

1.3.1 外治法 该病的外治法多继承于《华佗神方》，其曰“宜先针刺破，取出羊毛，再以明矾末三钱，用青布包紧，蘸热酒于前心疮上一、二寸外，周围擦之，渐见疮眼，其毛即奔至后背，仍依前法擦于后背部，将羊毛拔置布上，即埋入土中”。此法先用针挑出羊毛，后以明矾蘸热酒在前胸及后背部擦滚。此病因经络不通所致，故以此法温通经络，舒缓筋脉。该治法对后世意义重大，历代医家多继承此方法，亦有在此基础上发挥创新者，如《证治准绳·疡医》曰“以黑豆、荞麦为粉，涂擦，毛落而愈”。荞麦味甘性寒，消积去秽，黑豆活血利水，祛风解毒，二者研磨为粉，涂至发钉处，白毛脱落则愈。另有祁坤《外科大成》［14］曰“用明雄黄二钱，青布包扎，蘸热烧酒于前心擦之”，其以雄黄代明矾，增加辛温之效，能通能行，同时亦具燥湿祛痰，解毒截疟之功。

后世医家亦有单独使用针挑法或擦滚法者，如清代沈金鳌于《杂病源流犀烛》［15］言“宜用烧酒瓶头泥研细，将烧酒和成团，带潮随痛处，将团上滚少顷，即有细细羊毛滚在团上，疼即止，屡用皆验”。烧酒瓶头泥更得温烈之性，和烧酒滚至痛处，活络筋脉则痛止。《针灸逢源》曰“先将紫黑斑点用衣针挑出如羊毛状，前后共挑数处，即时汗出而愈”。针挑后发汗，营卫谐和，故筋脉拘急得解。外治法大同小异，但其核心的治疗思路并未改变。

1.3.2 内治法 《华佗神方》亦有对该病内治法的记载，其言“内用：紫花地丁一两、金银花三两、白矾、甘草各三钱，水煎服”。紫花地丁有清热解毒之效，配以金银花宣散风热、清解血毒，以及白矾祛除风痰之功，可推测华佗认为此病乃邪热郁结，搏乱气机所致。后世《家用良方》［16］另载一方“金银花二钱、野菊花、蒲公英、天葵子（紫背）、紫花地丁各一钱二分，煎滚，加绍酒半杯，略盖被取汗。如发热口渴便闭，黄连、黄芩、黄柏、栀子各一钱，加生大黄一钱五分，葱头五个，水煎服”。亦认为此病存在邪气郁而化火，实热炽盛之证，并提出邪热内闭的治疗方法。

随霖《羊毛瘟论》对于此病叙述尤为详细，其认为此病传变迅速，变化多端，不可一概而论，并论述有温邪出于三阴三阳之别；有邪注单经或双经之异；发于常人、妇人及婴儿之差，亦有二十五死证；寒热虚实各有不同，当各司其法，随证治之。

2 临证讨论

病案：患某，女性，60岁，2019年2月16日初诊。主诉：近1周羊毛疔发作4次，发作时伴有头昏、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，自觉手足不温，前胸及后背肌肉拘挛，皮肤紧绷。自行用针挑破皮肤发疹处，可见羊毛样丝状物，随后症状缓解，每遇凉发作。纳差，寐差，舌淡红、有齿痕，苔白微腻，脉弦滑数。诊断：羊毛疔。辨证：脾虚湿阻。方用白术厚朴汤加减。方药：桂枝30 g，生白芍30 g，干姜15 g，生白术30 g，厚朴30 g，肉桂10 g，法半夏20 g，青皮10 g，藿香15 g，炙甘草15 g。7剂，每天1剂，水煎取汁，早晚分服。二诊：患者服药期间仅发作1次，其余诸症均有缓解，自觉服药后咽喉发热，加玄参 10 g，麦冬 10 g，生地黄 20 g，丁香 10 g。三诊：羊毛疔未发作，其余症状消失，查患者舌淡暗，加桃仁15 g，红花15 g继续服用1周以巩固病情，后未就诊，随访自述已愈。

按语：患者羊毛疔发作时恶心呕吐、腹痛腹泻，且遇凉加重，舌有齿痕，苔微腻，脉弦滑，为脾土阳气不足，中焦湿阻之证。自觉手足不温，皮肤肌肉拘挛，为津液聚而不化，阻遏阳气，筋脉失养。发作急剧，腹泻兼痛，脉见弦滑数，为脾虚肝旺之痛泻，故本证为脾虚湿阻兼肝风内动，病机与六己年运气特征相符，治以六己年运气主方白术厚朴汤加减。方中白术直入脾经，温中燥湿，厚朴平胃理气，以通为补。肉桂辛甘，辛为金味，以泄肝木，青皮苦酸，敛肝之血，破肝之气。再加藿香芳香以醒脾，干姜辛热以暖脾，半夏辛散以宣脾气，降逆以安中土，甘草以缓肝之急，培补太阴，兼以制破泄之品过耗正气。加桂枝、芍药入太阴、太阳两经，温中土、补脾虚，养肝阴、缓肝急，化津液、布经筋。二诊患者发病次数明显减少，症状明显好转，但出现咽喉发热，查时间正值己亥年初之气，主气厥阴风木，客气阳明燥金，抑或初诊药物偏于温热，考虑燥热伤津，故加玄参10 g，麦冬10 g，生地黄20 g，考虑患者脾气初复，投以益阴生津之品恐难以运化，故加丁香10 g以助脾行气。三诊患者症状消失，未再发病，为巩固病情加活血脉，通血络之品。

按：白术厚朴汤出自《三因极一病证方论》［17］，其言“遇六己年，卑监之纪，岁土不及，风气盛行，民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒。白术厚朴汤治脾虚风冷所伤，心腹胀满疼痛，四肢筋骨重弱，霍乱吐泻”。一年之运气特点由“天干化运，地支化气”所得，另有“甲己化土，乙庚化金，丙辛化水，丁壬化木，戊癸化火”，其中甲为阳土，己为阴土，因此己亥年岁运为阴土，表现为土运不足。五行五脏存在生克制化关系，土虚木必乘之，故木气猖盛。土本克水，水若不得土制则凝聚成邪。脾居中位五行属土，其性恶湿，脾气虚弱，运化不得，亦有风气盛行，因此岁土不及之年出现泄泻、霍乱、四肢肌肉酸痛等症。该患者羊毛疔的发病时间为白术厚朴汤所主六己之年，但选方立法当以辨证为先，若非脾虚湿阻，肝木乘土，风气大行之证亦不可用之。是以《素问·五运行大论》曰“天地阴阳者，不以数推以象之谓也”［18］。运气推演不可拘泥于时间的限制，遣方用药亦不可拘于是否为当年当气的运气方，故有是证即用是方，随证治之为灵活应用运气方之要。

现代医学对于羊毛疔尚无明确定义。杨春成通过生理组织学探讨羊毛疔的形成过程，认为人体受风寒后，反射性引起自主神经末梢痉挛抑制，加之病久水液脱失，皮肤内纤维素比例增加，而出现密度很高的白色纤维素，即为挑出可见的“羊毛”［19］。有关该病治法的报道多为针挑外治法，尚无其他特效治疗方法，这种治疗方式虽可用于快速缓解症状，但治疗后仍有较高的复发率，一般需经多次治疗，治疗过程较痛苦且易遗留疤痕。本文报道基于运气理论的白术厚朴汤验案一则，与中医临床工作者分享，以期为治疗羊毛疔提供新的临床方法和思路，同时进一步挖掘运气理论的实用价值。