单士喆 乔煦栋 张桂菊

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

肺炎是小儿常见的呼吸系统疾病，临床以热、咳、痰、喘为四大主症，随着对该病研究的深入，发现在小儿肺炎病程中，可见面色青灰、舌质暗红等诸多血瘀症见，已有不少学者提出“瘀”贯穿小儿肺炎的全过程。所谓“六郁”者，气、火、痰、湿、食、血六者是也，本文将从“六郁”理论出发，通过从虚实两端分析六郁与机体的相互作用，六郁之间的转化和演变，进而探讨小儿肺炎中“瘀”产生的理论机制。

1 六郁与小儿肺炎之瘀

小儿肺炎喘嗽多郁，临床上咳促、气急、鼻煽均为肺气郁闭的症状表现。肺为“相傅之官”“朝百脉”“主治节”，具有治理调节肺及全身气、血、津液的输布运行的作用，小儿肺常不足，卫外不固，若外邪袭表犯肺，抑或外邪与内伤相合侵肺，致使肺失宣发肃降，邪气郁闭，气机失畅，肺朝百脉失利，津、血输布无权。恰如《医述·郁》引楚季重医话云“所谓郁者，清气不升浊气不降也。然清浊升降皆出于肺，使太阴失治节之令，不唯生气不升，收气也不降，上下不交而郁成矣”。当升者不能升，当降者不能降，抑而不通即为郁，气血怫郁，则生气郁、血郁，水液输布运行不畅，则生痰郁、湿郁，肺郁表不达，热郁于内而生火郁，气机不通，食物运化传导郁滞而生食郁，由此而生气、火、痰、湿、食、血六郁。六郁间又可相互影响，相因为病，气郁运血不畅，气血失和，郁滞不行，痰湿滞血阻络，血脉滞涩，火灼津液，灼血伤络，食郁而运化传导不畅，一身气血津液运行失和，此皆可使血行不利血郁而生瘀，这便是小儿肺炎中“瘀”的形成，临床可见患儿面色苍白、青灰，舌质暗红甚或紫暗，口唇色暗或青紫等血瘀症［1］。

2 六郁致瘀的病机之实

2.1 气郁 肺主气司呼吸，是宗气出入之场所，气机升降之枢纽，肺协调有序的宣发肃降使浊气得以呼出，清气得以吸入，一身之气升降出入运动条达通畅。小儿罹患肺炎喘嗽时，邪气自口鼻、皮毛袭肺，致肺失清肃，肺气升降出入失常，故气机郁闭，便是“气郁”的产生。学者汪受传提出对小儿肺炎喘嗽的主症表述顺序应当调整为“气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热”［2］，因气郁是小儿肺炎的最主要病机，“气喘”是肺气郁闭的最重要表现，是“肺主气、司呼吸”功能的失常，是肺宣发、肃降失司所致，其之所以认为小儿肺炎最重要的证候是“气喘”是根据气郁这一核心病机得来的。全身气机的升降出入运动皆由肺统之，肺朝百脉，主宗气，肺气可推动和调节血液的运行，血液有序不息地行于密闭的血脉之中，必须依附于气之统帅，故《血证论·吐血》曰“气为血帅，血随之而运行”。当肺气郁而一身气机不利，气行不畅，血随气滞，运行不利，而致气滞血瘀。且邪气侵袭，肺气郁闭时，气、血、脉均受其影响。肺气郁闭，气行不畅，血随气滞，运行不利，而致气滞血瘀；营气行于脉内，既为血液的组成部分，又为血液之动力，气郁而营气运行失其剽悍滑利之性，血质亦因受不同邪气影响而黏稠滞着，故血液运行不畅；脉因气郁而肿胀、收引，如此脉道不利故血行不利留滞生瘀。气郁而肺宣肃失常，咳嗽频作，甚则咳伤肺络，血留成瘀。

2.2 火郁 小儿肺炎多由外感引起，外感有寒、热之分。外来之热邪侵袭，首先犯肺，极易阻遏气机，便是“郁”产生的基础，热邪氤氲于内，不得透达，“火郁”则生。寒邪亦可致火郁，“六郁不言风、寒者，风、寒郁则为热也”［3］，刘河间用“天气寒则地凝冻而闭塞，气难通泄，故怫郁而地暖”［4］来生动形容外感寒邪但其郁遏而致火郁，且小儿又禀少阳升发之气，为纯阳之体，感邪后常易化热，故小儿肺炎的风寒见症常在该病初起出现，为时亦短暂，后多化热成火。小儿肺炎亦可因外感与内伤相合，内外相引而发病，且其产生发展是由小儿的生理病理特点决定的，小儿阳常有余，不论外感或内伤皆易从火热而化。外邪侵袭，“六气皆从火化”；食郁、湿郁日久皆可生内火，在肺感外邪的病理状况下，气的升降出入之机失去常度，郁遏停滞，内火不得泄越，亦生火郁。如小儿患支原体肺炎常以高热、剧烈咳嗽为主的肺部实热证明显，而腺病毒肺炎早期即出现热入心营之证等皆是因于火郁于肺［5］。火郁于肺，肺热壅盛而失宣肃，使气机被郁，进而导致了血瘀的产生。火灼津液，血变黏稠，运行不利，留滞生瘀，正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所述“热之所过，血为之凝滞”。火郁可影响脉络，既可使脉络肿胀欠滑利，脉为血道，脉络肿胀则如道路坑洼不平，血行滞涩故生血瘀；还可伤及脉络，血受热邪所迫，脉络损伤，血液溢于脉外即为瘀血；又或火与血郁遏局部脉络，使局部血运不畅而生瘀。

2.3 痰郁 外邪犯肺，小儿罹患肺炎喘嗽，肺气郁闭失于宣发，水液布散不及，凝液为痰；小儿脾常虚，加之小儿饮食不节食郁中焦，脾气受损，水谷运化不及易生痰，同时肺气壅郁不能将脾运化之津液水谷布散全身而蓄为痰；小儿肾常不足，肾气虚不能蒸化水液，津液不化则为痰；“六郁仍分痰火积……热郁则成痰”，邪热炼津亦可生痰，痰蓄不化而成痰郁。汪受传等在基于关联规则对小儿肺炎进行相关病机分析时发现，“痰”产生的同时均有60%以上比率与热、郁、瘀相关证候相伴出现，可以推测痰为有形，阻气碍血，以致气郁加重，痰阻血瘀形成［6］。痰壅气道，气因痰阻，气机壅逆可使水行不利，痰本由津生，水行不利致水凝成痰，即痰可生痰；气机壅逆亦可使血行不利，而血留滞生瘀，即痰可生瘀；血行不利滞而为瘀，阻隔津液输布，使津液不行聚而为痰，《金匮要略·水气病脉证并治》云“血不利则为水”，津血同源，水为血之体，血通过脉管内外水液的交换而奉养全身，因此血行不利，可生痰饮水湿，即瘀可生痰。痰瘀同源，两者均是小儿肺炎时气血津液代谢异常而产生的病理产物，痰可作为致病因素通过影响气血津液的输布运行并导致血瘀的产生，血瘀又可生痰从而恶性循环加重，痰瘀互结又会导致气血、津液输布运行不畅，两者既是病理产物，又是致病因素，两相依承，恶性循环。郝欧美等使用源自《伤寒论》承气汤，由大黄、芒硝、大蒜泥调和而成的具有通腑泄热、解毒化瘀之功效的敷胸散对于诸如高热不退，咳剧喘促，痰壅气道等肺实热证表现，在促进肺部炎症和湿啰音的吸收上取得了一定效果［7］，说明在清热化痰时加以化瘀之法，解除热瘀胶结之势，肺炎易愈。

2.4 湿郁 湿郁为水湿内停，不得宣化所致，湿之来源一因雨雾岚气等外湿侵袭，如南方小儿肺炎急性期多见夹湿之证，即与南方多雨多湿的气候条件有关；二因小儿肺炎的状态下，肺气郁闭，肺通调水道功能失常，津液布散不利故水湿内停；三因在肺炎喘嗽的病理状态下三焦决渎功能失司，津停三焦而致水湿内生；四因小儿素蕴里湿，“生理之水，转变为病理之湿……主要还是责之于脾肾，脾负敷布运转，肾负气化蒸发”，小儿“全而未壮”脏腑娇弱，脾常不足，肾气化蒸发的功能也尚未健全，也是小儿易产生内湿的重要原因，此外小儿饮食偏嗜肥甘厚味，脾胃未壮难以运化而易生湿，这也是小儿素蕴里湿的原因。湿郁于肺使肺金肃降失权，且湿郁阻遏气机，气机升降失司，导致津液输化失职使水湿停滞，湿郁益重，因此湿邪既是致病因素，还是病理产物。湿浊停聚，其性黏腻，郁于气分，气行不畅则血行不畅可致血瘀；湿郁于血分，可使血质黏腻，湿邪又阻滞经脉，使血行停留滞着亦致血瘀，如《灵枢·百病始生篇》所论“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。“瘀”和“湿郁”之间的病机方面相互影响，“瘀”为血液凝滞，“湿郁”为水液停蓄，瘀血内停反过来影响气机，导致津液代谢失常而致湿郁，故云“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。可见，湿邪致“瘀”的病机演变过程较复杂，湿可生湿，可阻气机，可滞血、阻脉，并通过以上过程，最终导致“瘀”的产生，“瘀”还可使络阻而湿滞，如此“湿郁”与“瘀”反复恶性循环。

2.5 食郁 许多肺炎喘嗽的患儿常伴见腹胀、纳呆、嗳腐、口臭、大便干结或便秘等症，此为兼有食郁的表现。蒲辅周治疗小儿肺炎时，对邪热入里兼有食积者治以和胃消滞法，方用保和丸加枳实合葱豉汤，疗效甚佳。杨端芬认为小儿肺炎病变过程中存在大便秘结等食郁中焦，腑气不通的症状，肺与大肠相表里，其认为通腑泻下法也是治疗小儿肺炎的有效方法［8］。饮食水谷的纳化吸收和排泄是一个传导有序的过程，这一过程运行不畅，郁而不消，传导失司即为食郁。现代社会饮食结构改变，小儿多好食煎炸炙烤等肥甘厚味又多恣食生冷，且小儿饮食不知自节，家长又过分追求高蛋白、高营养饮食，不当的饮食习惯使脾胃运化不及，导致小儿多食郁。此外脾气的运化功能与肺气的宣降密不可分，脾主运化水谷精微，而脾化生的精微，有赖于肺气的宣降运动以输布全身。在小儿肺炎喘嗽的病理状态下，肺失宣肃，气机升降失调，不能助脾运化，脾运失司，不能消谷磨食，传导不畅，致食滞不消而成食郁。饮食失宜，食郁而精微不化，易生痰浊，常会导致脉道失其滑顺之性，血质壅逆，易生瘀滞，明·秦景明撰《症因脉治·胸痹》言“饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，阻滞血脉”。食郁中焦，阻滞气机，也易化湿生痰，气滞而血行不畅，痰湿的产生阻遏气血运行而致血瘀。食积又易化热，血因热结，血行不畅，而生瘀血。可见，乳食积滞、食郁中焦可作为诱发因素之一，伏藏体内成为致病隐患，也可以恶性循环加重气郁、热郁、痰郁、湿郁，并通过以上致病因素间接致“瘀”。

2.6 血郁 血郁者，血缓行不畅，滞而不利，《景岳全书·经不调》中对血描述为“凡其源源而来，生化于脾……宣布于肺，以灌溉一身”。肺为华盖，肺脉为十二经脉之起始，受百脉之朝会，《灵枢·营卫生成篇》说“中焦并胃中……化其精微，上注于肺脉化以为血”，血液在肺内产生，后经肺脉循行全身，肺主一身之气，气为血之帅，血的运行有赖于气的推动。肺朝百脉，宗气上注喉咙以助肺司呼吸，下贯心脉以推动全身血液的运行，维持周身百脉对全身组织的供养。故血随气而流行，若血一失其和，肺宣布不利，则血郁成。肺炎病理状态下，肺脏功能失调，“肺朝百脉失利”，血液失于布散，血行艰涩受阻，即可形成血郁。且气、火、痰、湿、食等他郁致行气不畅，血质黏滞，脉络失其滑利之性，故血流滞缓不畅而成血郁。“血郁”是“血瘀”的前身，“血郁”时期的病变还未达到“血瘀”时血停而不行，积而不去的程度，郁大多无形，瘀则有形，瘀为郁之重者。血郁在小儿肺炎起病初期即可出现，可以说血郁是血瘀的先兆，在经过血流滞缓的血郁阶段，病情发展到一定程度，临床才能表现出患儿面色青苍，舌质暗红，舌下络脉肿胀迂曲等瘀血的外在征象。

3 六郁致瘀的病机之虚

外邪侵袭后，肺卫先受邪犯，肺本为娇脏，且小儿脏腑娇嫩，形气未充，因而小儿肺脏更易受损，抑或痰热湿食血等郁滞日久，耗伤正气，均可致虚实夹杂。若肺气虚损，肃降无权，则其清肃呼吸道痰浊的功能受到影响，同时上焦津液布散失常，三焦津聚而化湿成痰，可见咳嗽喘促、喉间痰鸣等，另肺气受损，气虚鼓动血行无力，气血不足，血行缓慢，易滞而生瘀，如《灵枢·天年》所论“血气虚，脉不通”。更一脏受邪，五脏互累，外邪侵袭加之食郁，可使脾功能虚弱，一可使脾胃气虚，二则损伤脾阳。脾胃气虚，脾虚不能运化水谷精微，积湿生痰，上干于肺。气血运行不畅则心血运行不畅，可致心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，不足以推动气血运行，亦导致了瘀血的产生与加重，同时脾土虚弱则运化功能失职，水谷精微化生不足，则宗气不足难以发挥其贯心脉行气血的功能，气血生化乏源，气血不能上奉与心，二者均可使心主血脉功能受损进而生瘀，脾胃阳气受损，水谷运化输布不利，停留中焦，亦阻滞气机、生湿、生痰，血郁生瘀。阳气虚弱，或阴血亏虚致脉道不充，滞而生瘀者皆为虚郁致瘀。六郁之阴邪为患如湿、痰等，其性重浊可伤阳气，阳气运行布散不利而致运血无力，滞血成瘀；六郁中阳邪为患如火、食等郁蓄于内，损伤脏腑，灼伤气阴，导致脏腑气血凝滞，也亦结滞成瘀，亦可耗气伤气，则气运血无力，血行滞缓成瘀；火热耗灼伤津，阴亏津少，血脉失于濡养，气亦失所附，正如周学海言：“津液被火灼竭，则血行愈滞”；火郁蒸耗血，煎灼营阴，血液凝滞不行，运行受阻，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。

可见，小儿肺炎后期，邪郁伤脏，脏腑功能虚弱，气机不利，气虚鼓动无力，血少脉道不充，及因脏腑功能虚弱所导致痰饮水湿等病理产物郁积而成瘀，且产生的病理产物又阻滞气机，耗气、伤阳、损血，使气血益损，此种种皆为因六郁之虚致瘀。

4 六郁相因致瘀

在小儿肺炎的整个病程中，六郁之间不是孤立存在的，而是互相关联，相互影响，相因为害，导致了“瘀”产生。结合小儿肺炎的临床表现，其“瘀”形成的基本病机演变过程可以概括为以火热之邪为患，兼夹有食、湿之郁，火郁炼液为痰，影响肺脏功能而气机郁滞，气郁统六郁，气郁而津液失于布散而为湿为痰，气郁难以推血运行，痰湿等各种病理产物影响血质、脉道，阻遏血之畅行，致使血郁成瘀。汪受传治疗小儿肺炎喘嗽以开肺化痰、止咳平喘为主法，并增益活血化瘀之品，常加清肺涤痰活血之品如虎杖、丹参、地龙等，临床效佳［9］。及至疾病后期，气血津液受损，津亏液少，血液亏少黏稠，血自迂缓不行，脉道失于濡养而滞涩，血稠脉涩而易生瘀，气血虚弱血无力畅行，郁而成瘀。除以上基本的病机转化过程外，六郁间往往相因为病，相互兼夹，交错复杂导致了“瘀”的产生。

小儿有其自身生理病理特点，脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，感邪之后传变迅速，不同病理因素之间易相互兼夹，小儿肺炎以肺脏受邪为主，肺主气司呼吸，肺受邪，气先郁，气郁血行不畅，血随气滞，而致血郁；气郁津液不化，留湿生痰，而致痰郁、湿郁；上下气机不畅，脾土壅滞，食滞中焦，郁而不消成食郁；火热犯肺，气郁而不发，火郁更甚，可见，“瘀”的产生以气郁为核心，气郁统六郁，气机失调所致痰饮、火结、湿蕴、血瘀、食滞等，既是病理产物，又是致病因素，气郁可致诸郁进而直接、间接地导致了“瘀”的产生。

火郁于肺，肺气郁闭，通调水道失司，水液不能正常输布而生痰，火热之邪亦可炼液成痰，痰阻气机且其性黏滞，与火热胶结，更加重了肺气郁闭，气机闭塞而血郁易生，痰成又助火热之势，二者胶结闭阻，气血不能畅行而血郁成瘀。痰可因瘀生，血行不畅滞而为瘀，阻隔津液输布，使津液不行聚而为痰，痰瘀互结又会导致气血、津液输布运行不畅，如此反复恶性循环，相互影响。《医贯·郁病论》曰“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行”，痰与湿异名而同源，均是津液代谢异常的产物，痰堵胸膈，胃失和降，加之小儿饮食不节，食郁而脾失健运则生湿，痰、湿、食胶结，此三者还易与火热相合，痰、火、湿、食互结一阻气行，二使血质胶着，三阻于脉络，三因并存致气郁、血郁并见而生瘀。瘀血内停反过来影响气机，导致气血津液代谢失常，形成气、血、痰、火、湿、食六者郁闭交阻，相互搏结，皆导致了瘀的产生与加重。姜之炎等认为在治疗小儿肺炎时应当兼并化痰、祛瘀，则肺气的宣肃即肺通气功能得以恢复好转，其在临床研究中发现，以清肺祛瘀通络组方的中药清肺通络汤结合常规西药治疗的疗效明显高于西药对照治疗，表明结合了祛瘀通络的治疗方法在改善肺炎患儿的临床症状上有着确切的疗效［10］。王琳琳等研究发现肺炎时局部肺组织有充血表现，认为在治疗时不仅要注重宣肺化痰还要注重活血化瘀，需考虑加用活血祛瘀制品，以使脉络畅通。在宣肺解毒化痰止咳的基础上，加牡丹皮、赤芍、红花等活血祛瘀药以通络，对于减轻临床症状，缩短患儿病程具有重要的作用［11］。

5 结语

通过分析“六郁”在小儿肺炎中致“瘀”的病机演变过程，可见瘀的形成不外乎气、血、痰、火、湿、食此六郁对气机、血液、脉道的影响，其中尤以气郁为核心，其根植于气血相关，津血同源的理论，辨证时应注意气、血、津液三方面的联系。临床上对小儿肺炎血瘀的辨证应分清层次轻重，应认识到在成瘀之前，即存在因六郁而导致的血郁状态，先病而治之，提前预防，抓住主要病机进行诊治，从“郁”治“瘀”，以行气之品，推动气血运行，同时治当标本兼顾，气血痰火湿食同调，还可在尚未出现瘀血外在表现时，预防性加用活血化瘀之品，血活则气机易畅，火郁易清，痰郁易消，湿郁易除，食郁易化，血郁易散，另外提早运用活血化瘀药还可促进心血畅运，以预防患儿心阳虚衰等变证。