胡爱珍 喻燕敏

临床上实施血液透析治疗时，颈内静脉置管因操作简便快捷、损伤小等优势被广泛作为永久血管通路尚未建立的终末期肾脏病(ESRD)患者的临时透析通路[1,2]。临时透析导管(NCC)易导致中心静脉内膜增厚、附壁血栓形成、血管狭窄等病变[3]。锁骨下静脉置管后中心静脉狭窄或闭塞的发生率超过50%[4]。PICC作为肿瘤化疗及外周静脉穿刺困难患者的中长期静脉输液血管通道，其尖端安全性最佳的留置位置为CAJ或靠近CAJ的上腔静脉下段[5]。中心静脉的狭窄和闭塞直接影响PICC导管尖端正确位置的置放。本文报道1例因置入右侧颈内静脉临时血液透析导管并延期留置后中心静脉病变致PICC置管困难的案例，以期引起临床重视及提供借鉴。

1.病例介绍

患者，女性，70岁，2020年12月28日因头晕、头顶隐痛伴四肢乏力1天入院。入院诊断：①中枢性神经系统感染；②隐球菌性脑炎；③肺部感染；④糖尿病。既往史：高血压20余年，冠心病史8年，2009年行肾同种异体移植术，2012年和2019年分别行冠状动脉造影+PCI术。

患者入院后因治疗需要拟行PICC置管。经评估，患者无置管禁忌。询问置管史，患者述多年前曾行右侧颈内静脉置管一次，超声下评估血管，颈内静脉及锁骨下静脉均无异常，右上肢血管条件优于左侧，隧选择右上臂贵要静脉置管。经评估及准备后，选用巴德单腔三向瓣膜4Fr导管及套件，行超声引导下PICC置管，按照置管流程规范操作。置管过程：预测置入长度35cm，穿刺、送鞘均顺利。当导管顺利送至30cm处时，开始感觉有明显阻力感，稍用力导管可回弹，为排除导管误入分支静脉，退出导管至20cm重新送管，仍出现以上情况，沿贵要静脉走行超声探查导管走向，于腋静脉及右锁骨下静脉均可见导管影，颈内静脉不可见。……